那么多种降压药，老年患者何时用？怎么选？2024新版共识：药物启动时机有改变......
年龄≥65岁，持续或者 3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压。
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治疗高血压除了改变生活方式（如规律、健康、低盐饮食；戒烟戒酒；合理运动；避免久坐；改善睡眠以及保持健康体重等）外，降压药物的使用也是治疗老年高血压患者的关键环节。
临床上有多种类型的降压药物，老年患者应该怎么合理选择？什么情况下启动药物治疗呢？近期发布的《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)》给出了相关建议......
认识老年高血压的5大特点：
降压药物的启动时机与种类选择
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由以上对比可得知，《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)》中“高血压药物启动时机”内容有所改动：认为年龄处于65~79岁阶段的老年高血压患者，药物启动时机应该为血压≥150/90mmHg，或者血压≥140/90mmHg的心血管病高危患者（“心血管病高危患者”是指1级高血压或2级高血压合并有≥3个其他危险因素，或靶器官损害的老年高血压患者）。其他改动可见上表标红处。
二、老年高血压患者，如何合理选用降压药物？
临床常用的降压药物包括“A、B、C、D、S”几类：
S：以上药物组成的单片固定复方制剂（SPC）
《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)》推荐：
1. 联合药物治疗首选 SPC起始，优选 ACEI或 ARB联合小剂量 CCB或噻嗪类利尿剂。
2. 不建议 β受体阻滞剂作为单纯收缩期高血压（ISH，在未使用降压药物的情况下，年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg且舒张压<90 mmHg）患者的首选，除非有 β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。此外，对于良性前列腺增生及难治高血压患者，α受体阻滞剂亦可作为辅助用药。
老年 ISH患者优先推荐 CCB以及 ARNI，当需要联合时，在肾功能[估算肾小球滤过率(eGFR)≥45 ml·min-1·1.73 m-2]允许情况下，优先推荐首先使用A+C方案、对食盐量高的老年人可考虑使用A+D方案，联合方式可以自由联合或SPC，SPC在改善老人治疗依从性和提高疗效方面会更优。在收缩压不能达标时增至A+C+D。
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3. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新的降压药物被推荐。
4. 需要注意的是：大多数高于靶目标值 20mmHg以上的老年患者，起始可采用两药联合；两药联合仍不达标者，可采用机制互补的3种药物联合治疗；≥80岁和衰弱患者，推荐初始小剂量单药治疗。
5. 降压需遵循的原则：小剂量、长效、联合、适度、个体化。强调收缩压达标，同时避免过度降低血压。
6. 不同合并症高血压患者降压药物的选择及注意事项：
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7. 对于老年难治性高血压，降压药物的选择如下：
联合方案：优先考虑ACEI、ARB、ARNI，以及长效CCB和噻嗪类利尿剂的联合，也可考虑 α受体阻滞剂、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂组成的联合方案。终末期肾病患者的难治性高血压，常需要使用袢利尿剂。
3药足够治疗剂量下联合降压效果仍不理想者，可采用 4种药物联合，经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加 1种醛固酮拮抗剂。当使用ACEI或ARB、ARNI，长效CCB和噻嗪类利尿剂联合的方案时，可考虑作为第4种药物也包括 β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)。
治疗效果仍不好可尝试 5种药物联合，或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。对已经优化联合降压方案仍失败的患者是否给予器械治疗，目前仍在研究之中，故暂不给予推荐。
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[1]中华医学会老年医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会高血压病分会. 老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)[J]. 中华老年医学杂志. 2024年3月第43卷第3期