0.4mg VS 1mg VS 4mg，如何合理补充叶酸？国内外指南建议分级管理
叶酸，是一种水溶性维生素，为人体细胞生长和繁殖所必需，可用于治疗由叶酸缺乏引起的贫血，也是孕妇的营养素补充剂。
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叶酸参与氨基酸和核酸的代谢，对细胞增殖、组织分化和机体生长发育均具有重要作用，能够预防神经管缺陷（neural tube defects，NTD)和其他出生缺陷、心血管疾病、贫血等疾病。
但由于人体内无法自行合成叶酸，仅能从食物中摄取，且孕期母体生理性变化和胎儿的生长发育导致对叶酸补充的需求增加。
因此，建议育龄期女性应坚持富含叶酸的饮食，避免孕期叶酸缺乏引起的孕产妇疾病和不良胎儿结局。
在临床上，血清叶酸和红细胞叶酸是评价临床叶酸缺乏/不足的特异性指标，而血浆同型半胱氨酸是评价叶酸功能性缺乏的非特异性指标。
血清叶酸浓度反映近期膳食叶酸摄入量，红细胞叶酸反映近3个月内膳食叶酸摄入量。
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WHO将怀孕前和妊娠前3个月时的叶酸水平偏低界定为红细胞叶酸＜400ng / mL（906nmol/L），但尚未建立较好的血清/ 血浆阈值。
美国疾病预防控制中心推荐临床叶酸缺乏的判定依据为血清叶酸浓度<2ng/mL、红细胞叶酸浓度<95ng/mL。
加拿大妇产科医师协会(SOGC)发布的《叶酸和复合维生素预防叶酸敏感性先天性异常指南（2022）》（下文简称2022年SOGC指南）中建议，当这两项指标中任一项低于以下数值，则可定义为叶酸缺乏：
血清叶酸浓度：＜3ng/mL
红细胞叶酸浓度：＜100ng/mL
此外，2022年SOGC指南还提出，当用于预防 NTD 时要求：
血清叶酸浓度：28～30nmol/L
红细胞叶酸浓度：＞907nmol/L
我国《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)》与《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识（2021）》（下文简称我国指南）与2022年SOGC指南采用一样的评定标准。
备孕、孕期及哺乳期叶酸补充剂量受多种因素影响，对于无特殊情况的孕妇，可常规每日补充0.4mg叶酸，对于有特殊情况的人群，可能需进行更为个性化和针对性的评估来确定叶酸补充剂量。
（1）备孕、孕早期
对无高危因素和患 NTD 风险低、中和高风险的妇女，中国指南和2022年SOGC指南建议：
无高危因素：从可能妊娠或孕前至少3个月开始，每天补充叶酸0.4mg，直至妊娠12周；
低风险：至少在妊娠前2~3个月，每天补充0.4mg叶酸，直至妊娠12周；
中风险：至少在妊娠前2~3个月，每天补充1.0mg叶酸，直至妊娠12周（中风险指既往有除NTD外的叶酸缺乏相关的先天性异常史或患有其他与叶酸缺乏相关的疾病）；
此外，国内外指南均建议将肥胖(体质量指数≥30kg / m2)、糖尿病及使用抗癫痫药物的女性纳入中风险管理，从可能怀孕或妊娠前至少3个月开始，每日增补0.8～1.0mg 叶酸，直至妊娠12周。
高风险：至少在妊娠前2~3个月，每天补充4.0mg叶酸，直至妊娠12周（高风险指既往有NTD胎儿或新生儿）。
（2）孕中、晚期及哺乳期
我国指南建议，在孕中、晚期及哺乳期，则不需要考虑风险因素，均每日继续补充0.4mg叶酸。
参考文献：
[1]李海燕,刘敏茵,欧阳振波,高天旸.2022年SOGC叶酸和复合维生素预防叶酸敏感性先天性异常指南的解读[J].现代妇产科进展,2023,32(7):546-549.
[2]中国医药教育协会临床合理用药专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会,中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会,中国医药教育协会神经内科专业委员会,中国营养保健食品协会精准营养专业委员会,中国药师协会居家药学服务药师分会,健康中国研究中心药品和健康产品专家委员会.中国临床合理补充叶酸多学科专家共识[J].医药导报,2021,40(1):1-19.
[3]围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南工作组.围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)[J].中国生育健康杂志,2017,28(5):401-410.