突发腹痛又停经，要小心是「宫外孕」......这6类高危人群需特别警惕！
异位妊娠（俗称宫外孕），是指受精卵在子宫体腔以外着床，其中约95％为输卵管妊娠（下文内容以输卵管妊娠为主），其余较少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠[1]。
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异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2％～3％，是早期妊娠孕妇死亡的首要原因。
目前，异位妊娠的发病原因已被国内外多项研究证实，可能与辅助生育技术、输卵管异常发育、输卵管手术及炎症、避孕失败等因素有关[1-6]。
（1）输卵管炎症
淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及流产、分娩后的感染等会引发输卵管炎症。
前者病菌会在输卵管内迅速繁殖，使得输卵管黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻，产生了中途着床的情况，从而引发异位妊娠。
而后者则会造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，从而影响受精卵运行，发生异位妊娠。
（2）输卵管妊娠史或手术史
既往有异位妊娠病史的女性复发风险会增加。其中有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加到25%以上。
研究发现，输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生风险也会增加，其发生率为10%~20%。
（3）输卵管发育不良或功能异常
输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均会导致输卵管妊娠。
此外，蠕动、纤毛运动及上皮细胞分泌等输卵管功能异常，也会影响受精卵的运行，从而引发异位妊娠。
（4）辅助生殖技术
伴随着不孕症发病率的升高，辅助生殖技术逐渐在临床上广泛应用，但同时也增加了不孕夫妇不良妊娠结局的风险。其中辅助生殖技术后异位妊娠发生风险高达2.1％～8.6％ ，显著高于自然妊娠中异位妊娠的发生率。
究其原因，有研究发现，宫腔操作史、盆腔炎性疾病史、既往异位妊娠史、子宫内膜厚度＜8mm以及注射hCG当天患者血清E2水平升高是行辅助生殖技术治疗的患者发生异位妊娠的影响因素。
（5）避孕失败
宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败均会增加发生异位妊娠的风险。
研究发现，带环妊娠的异位妊娠发生率高达 53%。主要因为放入节育器后，子宫会产生非细菌性炎症，使子宫内聚集大量白细胞与巨噬细胞，改变子宫环境，妨碍受精卵的正常着床。另外，如果节育器放置不当，会对子宫造成机械性损伤并发生感染，也会增加异位妊娠的发生率。
（6）不良生活方式
不良生活方式是异位妊娠的危险因素。吸烟、饮酒、不合理饮食，如脂肪摄入或节食等，都会造成内分泌紊乱，对女性的排卵情况产生影响。
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但并非所有发生异位妊娠患者都存在上述危险因素。研究数据显示，约33%~50%诊断为异位妊娠的患者并没有明确的高危因素[3]。
那么，对于这些无法从危险因素上预防及避免异位妊娠的女性来说，早期及时发现异位妊娠的“信号”就显得十分重要！
异位妊娠典型的三联征：停经、腹痛、阴道出血
1、停经：多数患者约有6~8周的停经史，但仍有20%~30%患者无停经史，故部分患者容易将异位妊娠的阴道不规则流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
2、阴道出血：当母体内胚胎死亡后，约80%~90%女生会发生不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。
3、腹痛：约95%患者会发生腹痛症状。在输卵管发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；当发生流产或破裂时，患者会突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。但这一症状经常会被孕妇误认为普通的“肚子痛”或易与急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病相混淆。
在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或者破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。
因此，《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》建议[3]，每个有性生活的育龄期妇女一旦出现腹痛或阴道流血，无论其有否避孕措施均应进行经阴道超声检查和血清hCG测定。
需要注意的是，仅凭验孕棒测定结果或单一的血清hCG浓度测定是无法判断妊娠活性与部位的，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠。
（异位妊娠与其他疾病的鉴别诊断）
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（1）期待治疗
《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》指出，大约有1/3的输卵管妊娠可以采用期待疗法（观察等待），主要适用于以下患者：
①无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定者；
②超声未提示有明显的腹腔内出血；
③输卵管妊娠肿块平均直径不超过30mm且没有心管搏动；
④血清 hCG 水平<1000~2000U/L且呈下降趋势；
⑤患者知情同意。
在符合上述适应症的情况下，期待治疗成功率达57%~100%，且期待治疗后的自然宫内妊娠率可达到65%~89%。
（2）药物治疗
甲氨蝶呤（MTX）是治疗异位妊娠最常用的药物，适用于：
①生命体征平稳；
②低血清hCG水平（理想者低于1500 U/L，最高可至5000 U/L）
③输卵管妊娠未破裂；
④无明显腹腔内出血；
⑤输卵管肿块＜35~40 mm，未见心管搏动；
⑥无MTX治疗禁忌症；
⑦具备随访条件。
文献报道用于治疗异位妊娠主要有3种MTX治疗方案：单剂量方案、二次剂量方案以及多剂量方案。常用剂量为0.4mg/（kg·d），肌肉注射，5日为一疗程。
目前通过MTX治愈而无需手术的成功率约 70%~95%，但若患者发生急性腹痛或者输卵管破裂症状，则需要立即进行手术。
（3）手术治疗
腹腔镜手术是异位妊娠患者手术治疗的金标准术式，一般采用腹腔镜输卵管切除术（切除部分或全部受影响的输卵管）或腹腔镜输卵管切开取胚术（移除异位妊娠灶，保留输卵管）。
当腹腔镜检查中视野受限时，则需要采用经腹手术。研究发现，腹腔镜手术与经腹手术两者对于后续妊娠率并无差异。
参考文献：
[1]谢幸，孔北华,段涛.妇产科（第9版）[M].北京:人民卫生出版社，2018:74-79.
[2]戚宇红,徐新燕,张晶.中国女性宫外孕危险因素Meta分析[J].中国性科学,2020,29(11):84-87.
[3]中国优生科学协会肿瘤生殖学分会.输卵管妊娠诊治的中国专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(7):780-787.
[4]朱晓娟.宫外孕相关危险因素分析及临床诊治探讨[J].中国社区医师,2016,32(18):48-49.
[5]翁丹,段海霞.基于多个影响因素建立列线图模型预测IVF-ET患者发生异位妊娠的风险[J].吉林大学学报（医学版）,2023,49(1):158-165.
[6]曾倩凌,刘能辉,燕怡,李艳萍,赵静.辅助生殖技术新鲜及冻融周期异位妊娠相关因素分析[J].中国妇幼健康研究,2022,33(5):26-34.