二甲双胍虽好,这3种情况使用时一定要注意!
二甲双胍的降糖机制主要包括减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收、促进葡萄糖向肠道排泄等,具有良好的降糖作用以及降糖之外的多种益处,且可与其他降糖药物联用。
图片来源:摄图网
二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物,在无GLP‑1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下,二甲双胍是国内外多个指南和(或)共识推荐作为2型糖尿病的首选一线降糖药物。
老年人和肾功能不全的患者,使用二甲双胍时,要注意以下几点!
1.肾功能不全患者:
二甲双胍本身对肾功能无不良影响,但因二甲双胍以原形从肾脏排泄,对于已出现肾功能不全的患者,二甲双胍蓄积和发生乳酸性酸中毒的风险增加,开始治疗前以及治疗后应至少每年检查 1次肾功能。
建议根据患者的 eGFR水平调整二甲双胍的使用剂量。国内二甲双胍说明 书 推 荐 eGFR<45 ml ‧min-1‧1.73 m-2时 禁 用 。
2022年版改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南和2023年版ADA指南推荐二甲双胍在eGFR<45 ml‧min-1‧1.73m-2 时减量使用,eGFR<30 ml‧min-1‧1.73 m-2时禁用。
观察性研究证据支持二甲双胍可用于慢性肾脏病3b期患者,二甲双胍的使用甚至与患者全因死亡风险降低相关,且不增加乳酸性酸中毒风险,但仍有待高质量的随机对照临床试验加以验证。
2023年版 ADA 指南推荐:eGFR<30 ml‧min-1‧1.73 m-2的患者禁用二甲双胍;服用二甲双胍时应监测eGFR;当eGFR下降至<45 ml‧min-1‧1.73 m-2时,应重新评估继续治疗的获益和风险,如果需要继续二甲双胍治疗,可以减低药物剂量;对于eGFR 30~60 ml‧min-1‧1.73 m-2的患者,使用含碘造影剂之前应暂停二甲双胍。
2022 年版KDIGO 指南指出:二甲双胍适用于 eGFR>30ml‧min-1‧1.73m-2的患者,eGFR 30~45 ml‧min-1‧1.73m-2时,二甲双胍剂量应控制在1 000 mg/d;eGFR 45~59 ml‧min-1‧1.73m-2且伴乳酸性酸中毒风险时,二甲双胍剂量也应控制在1 000 mg/d。
图片来源:摄图网
2.65岁以上老年患者
对于肾功能正常的老年T2DM患者,在无 GLP‑1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应证的情况下,二甲双胍仍是首选的降糖药物,且没有具体的年龄限制。
若老年患者已出现肾功能不全,建议3~6个月检查1次肾功能,并根据估算的肾小球滤过率(eGFR)调整二甲双胍的剂量。
《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》建议对于eGFR为45~59ml·min-1·(1.73m²)-1的老年患者应考虑减量,当eGFR<45 ml·min-1·(1.73m²)-1时应考虑停药。
向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病,可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸性酸中毒的风险。
《二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)》 建议:患者在造影检查前和检查时建议停用二甲双胍,在检查完成至少48h后且复查肾功能无恶化的情况下可恢复使用。
在接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术时建议停用二甲双胍,术后至少 48h 或恢复进食并且肾功能经评估稳定后可以重新开始治疗。
《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》建议:eGFR≥60 ml·min-1·(1.73m²)-1的患者使用含碘对比剂检查当天应停用二甲双胍,在检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药;若患者eGFR为45~59 ml·min-1·(1.73m²)-1,需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48h停药,之后仍需要停药48~72h,复查肾功能无恶化后可继续用药。
参考文献:
[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.
[2]国家老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年 糖 尿 病 诊 疗 指 南(2024 版)[J]. 中 华 糖 尿 病 杂 志 , 2024, 16(2): 147-189. DOI: 10.3760/cma. j.cn115791-20240112-00020.
[3]中华医学会糖尿病学分会, 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室 . 国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(12): 1394-1405. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20231017-00223.