肝细胞癌（以下简称“肝癌”）是严重威胁人类健康的高发肿瘤，是我国第 4位常见恶性肿瘤及第 2位肿瘤致死病因。
HBV 感染是导致肝癌的最主要危险因素，我国 84%的肝癌由 HBV感染导致。HBV感染者发生肝癌风险为非感染者的 15~20倍。图片来源：摄图网
我国慢性乙型肝炎（CHB）患者数量庞大，很多患者并未充分重视病情导致肝炎被“拖成了”肝癌。研究发现，没有做到广泛识别、规范抗病毒治疗和肝癌筛查，是导致初诊时 70%肝癌处于中晚期的主要原因。因此，准确识别肝癌的临床表现，进行定期筛查和积极抗病毒治疗对 CHB患者来说，可有效阻断乙肝走向肝癌的“通路”。早期大多无症状，当肿瘤进展至晚期，肝脏肿瘤负荷增大，侵犯肝脏包膜、血管、胆道系统或出现肝外转移时，可出现以下临床症状或体征：多为肝区间歇或持续性钝痛或胀痛，由于癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；左叶肝癌可出现上腹疼痛，可被误诊为溃疡病、胃炎等。肿瘤侵犯肾上腺或腹腔（后腹膜）淋巴结转移，可出现明显腰背部疼痛。突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛，常提示有癌结节破裂出血，可出现腹水、腹膜刺激征和休克的体征。可出现食欲减退、恶心、呕吐等症状，常因缺乏特异性而易被忽视；门静脉癌栓可加重门静脉高压，导致腹水增多，出现腹胀、腹泻等症状。
一般为低热，偶尔达39℃以上，呈持续性或午后低热，或弛张型高热。有时可为肝癌的首发症状：
①肺转移：可引起咳嗽咯血，转移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。如果肺动脉及其分支被癌栓栓塞，严重者可突然发生严重呼吸困难、胸痛和低氧血症。②癌栓阻塞肝静脉和/或下腔静脉，可出现腹水、下肢严重水肿等布-加综合征表现。③骨转移：可引起局部疼痛或病理性骨折；转移至脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛，甚至截瘫。④颅内转移：可出现相应的神经系统症状和体征，甚至发生脑疝而突然死亡。有时可先于肝癌本身的症状出现：
①自发性低血糖：见于10%～30%的患者，与肝癌组织糖原酵解增强、消耗葡萄糖过多有关，或因肝癌细胞异位产生和分泌胰岛素或类胰岛素样物质所致。严重时可引起昏迷、休克而导致死亡。②红细胞增多症：2%～10%的患者可发生，与肿瘤组织合成和分泌红细胞生成素增多有关。③高钙血症：多伴有低磷血症，与肝癌组织异位分泌甲状旁腺激素，促进骨钙游离，或肿瘤产生具有溶骨作用的破骨细胞激活因子，导致血钙升高等因素有关。④类白血病样反应：多见于晚期，其机制可能与肝癌细胞分泌某些因子刺激骨髓有关。⑤其他如高脂血症、血小板增多症、异常纤维蛋白原血症等。
肝癌患者可有进行性肝肿大，有时可在右侧肋缘下或剑突下触及。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状。少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝脏表面光滑，伴或不伴明显的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高，肝上界上移。部分患者在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音。脾肿大多见于合并肝硬化门静脉高压的病例。门静脉或下腔静脉癌栓或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也可引起充血性脾肿大。腹水量多时可呈移动性浊音阳性。多因为合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。腹腔内种植可引起血性腹水，肝癌破裂时可从腹腔内抽出不凝血。慢性肝炎肝硬化可伴有不同程度的黄疸，当肿瘤广泛浸润肝脏时也可引起肝细胞性黄疸，如侵犯或压迫肝内胆管或肝门淋巴结压迫肝管可引起梗阻性黄疸。可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液或血胸；骨转移可有局部压痛，有时可出现病理性骨折；脊髓转移压迫脊髓神经可表现为截瘫；颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。1. 避免饮酒：慢性乙型肝炎患者饮酒相当于“火上浇油”，饮酒人群的肝癌发病风险与不饮酒者相比明显增加。
国际权威期刊《Nature Medicine》发表的一篇关于中国男性饮酒与200多种疾病风险关系，结果表明：在中国男性中，61种疾病与酒精摄入呈正相关，其中28种已被 WHO确定为与酒精摄入有关的疾病，包含肝癌和酒精性肝病。研究还指出，若每天饮酒，酒精相关癌症和肝硬化的发生风险高30%~40%。
世界心脏联盟（WHF）指出，饮酒没有所谓的“安全量”。CHB患者若长期饮酒，可加剧肝脏的受损程度，导致乙肝转变为肝硬化、肝癌的进程大大缩短。
2. 戒烟：Meta 分析提示，吸烟对肝癌的相对危险度为1.51（95%CI 为 1.37~1.67）。吸烟可加重肝纤维化程度，增强 HBV和 HCV的致癌作用。
国内研究显示，吸烟与 HBV感染间存在正向交互作用，与 HBsAg 阴性不吸烟者比较，HBsAg 阳性不吸烟者的肝癌发病风险为 7.66（95%CI 为 6.05~9.71）；HBsAg 阳性吸烟者为 15.68（95%CI为12.06~20.39）。
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3. 警惕餐桌上的“隐形刺客”——黄曲霉毒素（AFs）：AFs是 I类人类致癌物，作用的主要靶器官为肝脏，是科学家较早确立的肝癌病因。
AFs 主要污染粮油食品、动植物食品等，主要为花生、玉米。另外大米、小麦、豆类、坚果类、肉类、乳及乳制品、水产品、干制食品（如干辣椒）和发酵食品（如豆豉、酱油等）等均可能存在 AFs污染。
注意：①在温暖潮湿的南方地区，注意粮油食品的干燥和通风保存与储存，并尽量减少储存时间；②避免厨房竹木制厨餐具的霉变，特别是竹木制菜板、筷子、筷笼、饭勺等厨餐具的清洗和干燥储存，避免 AFs产生，减少个体暴露风险。
4. 保持健康体重：超重肥胖者应通过良好饮食习惯、增加身体运动等措施减轻体重。
5. 健康饮食：提倡以蔬菜为基础的膳食模式，多食用新鲜蔬菜水果，适量补充芹菜、蘑菇类、葱属类蔬菜、豆类及豆制品等单个食物或食物组，以及膳食来源或补充剂来源的维生素E，可降低肝癌发生的风险。
二、定期筛查
肝癌的常规筛查采用腹部超声及血清 AFP：
腹部超声：易于开展、操作简便、无创、可反复多次使用，是最常用的HCC筛查和检测手段，对直径>2 cm的肝脏占位性病变灵敏度较高，其灵敏度随肿瘤体积增大而增加。
超声对临床各期HCC的诊断总体灵敏度约为84%，但对早期HCC的灵敏度为32%～63%，特异度为91%～95%，联合AFP后灵敏度可增至70%。
血清 AFP：由于我国肝癌的病因多为乙型肝炎，AFP作为肝癌早期筛查手段仍有重要意义。对血清 AFP正常或轻度升高的 肝癌高危人群，需动态观察并结合肝生化学、影像学及肝穿刺活组织学检查结果综合评估。
1. 对于年龄＜30岁、慢性非活动性 HBsAg 携带者，应常规每年筛查1次；
2. 对于年龄＞30岁的CHB患者，应每6个月筛查1次；3. 对于HBV感染导致的肝硬化患者，或年龄≥30岁的 CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖者，应每3~6个月筛查1次。若以上患者伴有下列1项或多项：①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；②血清AFP≥20 ng/ml，伴或不伴DCP≥40mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。则应每3个月筛查1次，加强筛查（MRI和/或CT检查，推荐Gd-EOB-DTPA增强 MRI优先用于鉴别直径≤2cm结节性质）每6个月1次。《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》指出：所有慢性 HBV感染者（不论是否正在接受治疗）均应每６个月通过 AFP和腹部超声检查以进行肝癌筛查。多项研究结果证实，抗病毒治疗可以明显延缓 CHB患者肝纤维化进展和降低肝癌发病率。有研究提示，即使是 HBV DNA阴性的代偿期肝硬化患者，如果不抗病毒治疗，肝癌累积发生率也显著高于接受抗病毒治疗的其他患者。图片来源：摄图网
《慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2022年版）》推荐恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）作为乙肝抗病毒治疗的一线 NAs药物。
其中，ETV需空腹服用，服药前后2小时不应进食；TDF可用于妊娠期、哺乳期CHB患者，若患者合并肾功能不全，可考虑使用 TAF；2岁及以上儿童可选用 ETV或 TDF治疗；12岁及以上儿童可选用 TAF治疗。TMF目前仅适用于成人患者。
CHB患者在抗乙肝病毒过程中需严格遵医嘱服药；切忌随意减量、停药，以防影响抗病毒治疗疗效。此外，除了抗病毒治疗，CHB患者还应积极进行抗炎、抗氧化、保肝、抗纤维化等治疗。《实用内科学上、下册》、《新编药物学》、《王宝恩肝脏病学》最新版
[1]中华医学会肝病学分会. 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J]. 中华传染病杂志. 2023年１月第41卷第１期[2]中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会, 感染相关肿瘤防控学组, 中华预防医学会慢病预防与控制分会 , 中华预防医学会健康传播分会. 中国肝癌一级预防专家共识(2018)[J]. 中国肿瘤 2018 年第 27 卷第 9 期[3]中华医学会肝病学分. 原发性肝癌二级预防共识（2021年版）[J]. 临床肝胆病杂志, 2021年3月第37卷第3期[5]文天夫, 等. “健康中国 2030” 肝癌 5 年生存率提高 15% 的关键[J]. 中国普外基础与临床杂志. 2023 年 11 月第 30 卷第 11 期声明：本文出自医会宝编辑部，旨在为医疗专业人士传递更多医学信息。本文并不能取代医生的专业诊疗意见，如有罹患，需前往专业医院检查诊断。
