幽门螺杆菌是「克罗恩病」的保护性因素？新版指南制定规范化阶梯治疗策略……
克罗恩病(crohn’s disease，CD），是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均会受累，呈节段性分布。
CD以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现，常伴有发热、疲乏等全身表现，肛周脓肿或瘘管等局部表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。
CD多发于青少年，发病高峰年龄为18~35岁，其中男女患病率相近[1]。
CD的发病机制较复杂，目前研究发现风险基因的突变、不良个人因素（吸烟、饮酒、超加工食物）、阑尾切除史、减肥手术史、药物暴露史（口服避孕药、抗菌药物和PPI）等可能会增加CD的患病风险[2]。
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长期摄入膳食纤维、口服维生素D、口服他汀类药物和幽门螺杆菌感染等可能有助于降低CD的发病率。
其中，幽门螺杆菌（Hp）作为消化道最常见的病原体，其与CD的相关性是临床研究的热点之一。
多项研究表明Hp感染与CD患病风险呈负相关[3-5]：
Ding等开展的一项病例对照研究结果显示，CD患者Hp感染率为10.6%，显著低于健康人群（29.8%）；
Fialho等研究表明，CD患者Hp感染率显著低于正常人群，且活动期患者Hp感染率明显低于缓解期患者；
陈志涛等开展的一项研究发现，CD患者Hp感染率明显低于健康人群(29.67％ vs 50.33％)；活动期CD患者Hp感染率显著低于缓解期患者（40.45％ vs 65.40％）;中重度CD患者Hp感染率低于轻度患者（24. 62％ vs 47. 97％）且Hp阳性患者的血清CRP水平及发生肠道狭窄比例均明显低于Hp阴性患者（p＜0.05）。
也有学者认为可能与社会经济条件提高、CD遗传易感性（如ATG16L1基因）及广泛使用抗生素有关[5]。
然而，针对Hp与CD之间的关系，有学者持有不同的声音。部分研究发现Hp感染率在CD患者与正常人群之间比较差异无统计学意义，故CD与Hp感染的相关性仍需要进一步深入研究。
目前，CD的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查进行综合判断。
其中关于内镜检查，近期发布的《中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）》（下面简称指南）给出以下4条建议[6]：
1. 结肠镜应作为常规检查方法用于CD诊断、疗效评估及疾病监测。建议检查时尽量进入回肠末段，疑诊患者应进行多肠段活体组织检查；
2. CD拟诊患者应常规行胃十二指肠镜检查及病理活检，明确炎症有无累及上消化道；
3. 胶囊内镜检查主要用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查未能明确诊断者，建议行胶囊内镜前评估肠道狭窄情况，降低胶囊滞留风险；
4. 经CTE／MRE／小肠胶囊内镜检查怀疑而结肠镜检查无法确诊CD者，可行气囊辅助的小肠镜检查并行黏膜活检。
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针对CD的治疗，指南强调：“达标治疗”是当前CD治疗普遍采用的策略。
CD的治疗原则是诱导疾病缓解、维持缓解。近期目标为临床症状缓解、血清／粪便炎性指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清／粪便炎性指标正常、内镜下黏膜愈合。
目前CD的治疗策略可分为“升阶梯”及“降阶梯”治疗，前者采用糖皮质激素、免疫抑制剂（硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤等）、生物制剂逐步上阶梯的策略；后者首选生物制剂诱导及维持缓解，或生物制剂诱导缓解后使用免疫抑制剂维持缓解的策略。
需要注意的是，应结合患者是否存在危险因素进行分层管理。具有高危因素的患者存在疾病快速进展、预后欠佳的疾病自然病程，应采用早期积极干预的“降阶梯”治疗策略，即早期积极使用生物制剂或糖皮质激素诱导缓解。
在诱导缓解治疗后，绝大多数CD患者需要维持治疗。激素依赖是维持治疗的绝对指征；其他情况如重度CD诱导缓解后、频繁复发、存在高危因素等均应进行维持治疗。
诱导缓解和维持治疗的具体措施
来源：医会宝编辑部
参考文献：
[1]陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社，2018:377.
[2]陈鑫明,刘洋,何运胜,等. 克罗恩病发病影响因素的研究进展[J]. 现代消化及介入诊疗,2023,28(7):912-918.
[3]Ding ZH, Xu XP, Wang TR, et al. The prevalence of Helicobacter pylori infection in inflammatory bowel disease in China: A case-control study［J］. PLoS One, 2021,16:e0248427.
[4]Fialho A，Fialho A，Nassri A， et al. Helicobacter pylori is Associated with Less Fistulizing，Stricturing，and Active Colitis in Crohn’ s Disease Patients［J］. Cureus，2019，11（11）：e6226.
[5]陈志涛,姜挺,卢亚奇,等. 克罗恩病患者幽门螺杆菌感染情况分析及其临床意义[J]. 临床内科杂志,2023,40(3):199-200.
[6]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,中国炎症性肠病诊疗质量控制评估中心. 中国克罗恩病诊治指南(2023年·广州)[J]. 中华消化杂志,2024,44(2):100-132.