图源：摄图网

目前文献报道的CIP发生率差异较大，波动于2.6%~33.0%。不同的肿瘤类型，使用的免疫治疗药物及联合治疗方案不同，CIP的发生率不同。

引起CIP的常见危险因素包括：

• 吸烟史；

• 肺部肿瘤；

• 存在基础肺疾病（包括间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病等）；

• ICI联合或序贯胸部放疗、既往胸部放疗史、接受不同种类的ICI联合治疗、ICI同时联合奥希替尼治疗或奥希替尼治疗后药物洗脱期内应用ICI治疗等。
  

• 早期或轻症的CIP患者可无明显的临床症状，仅表现为胸部CT上新发的肺部渗出影。
• 重症CIP患者则可表现为发热、快速进展的呼吸困难，甚至发展为呼吸衰竭。
  

建议安排全面的血清学化验，除常规检测外，还建议检测系统炎症指标，必要时可检测自身抗体；并根据患者的临床表现并和用药前基线水平对照进行针对性鉴别诊断。

图源：医会宝编辑部（资料来源：参考文献1）

对于因呼吸衰竭行气管插管有创机械通气的CIP患者，或经糖皮质激素和（或）免疫抑制剂充分治疗后病情仍进行性加重的患者，则建议常规开展支气管镜检查以及BALF的病原学检查和（或）二代测序以排查感染。

4、胸部影像

常规推荐胸部高分辨率CT（HRCT）作为CIP诊断评价的首要检查。若疑诊并发肺塞时，建议尽早行CT肺动脉造影（CTPA）联合CT静脉造影（CTV）检查。

• 影像学上多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影，主要位于两肺下叶为主，其次为中叶，上叶最少见。
• 有别于分子靶向药物所致的弥漫肺炎表现，免疫相关性肺炎的影像学可表现各异，可表现为隐源性机化性肺炎、磨玻璃样肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎和其他非特异性肺炎，需与肺部感染、肿瘤淋巴管扩散、肿瘤肺部进展及弥漫性肺泡出血相鉴别。

5、呼吸功能评价

• 对于CIP高危人群，推荐动态监测指脉氧饱和度以期早期发现CIP。
• 首诊CIP后，推荐动脉血气分析以进一步评价CIP患者的呼吸功能状态和氧合情况。
• 若患者能配合、耐受肺功能检测，建议患者接受包括通气、容量及弥散功能在内的肺功能检测用于CIP的诊断评价。

6、支气管镜检查

对于诊断存疑的2级及以上CIP患者或临床诊断CIP且治疗后无效时，建议结合患者病情以及患者/家属意愿，积极推荐支气管镜检查完善病理和病原学检查。

7、肺活检

不推荐常规开展肺活检。当诊断困难或需要鉴别其他疾病、并结合患者/家属意愿，多学科会诊后个体化开展肺活检。

图源：摄图网

二、分级

常用的CIP分级的标准包括美国国立卫生研究院、国家癌症研究所发布的不良事件通用术语标准（CTCAE）及由美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的免疫治疗相关不良反应管理指南中的分级标准。其中CTCAE标准更简单、实用，首先推荐选用。

图源：参考文献1

三、鉴别

对于疑诊CIP的病例，需要进行鉴别诊断的主要疾病详见表。

图源：参考文献1

常用的CIP治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）等。

CIP的治疗流程

图源：参考文献1

1、糖皮质激素

糖皮质激素是CIP的一线治疗药物。建议结合CIP的分级、进展速度以及患者的基础疾病来制定糖皮质激素（简称激素）使用：

• 对于3~4级CIP、快速进展者，推荐大剂量激素起始治疗（≥1~2 mg·kg^-1·d^-1泼尼松当量)；

• 对于3~4级CIP、缓慢进展者，推荐足量激素（1 mg·kg^-1·d^-1泼尼松当量）起始治疗；

• 对于1~2级CIP，若临床表现不明显、无进展者，可暂不给予系统性激素治疗，并密切监测病情；

• 若2级CIP患者，在监测过程中出现疾病进展、呼吸困难等临床表现，可以口服糖皮质激素，一般剂量在0.5~1 mg·kg^-1·d^-1，并在病情改善后逐渐减停。

糖皮质激素应遵循缓慢减量的原则，2级CIP糖皮质激素总疗程建议4~6周，3~4级CIP总疗程建议达到6~8 周或以上，减量过程中需密切监测病情避免反复，警惕激素依赖性CIP。

使用注意事项：

• 对于≥4周使用超过20 mg泼尼松或等效剂量药物的患者，应考虑使用抗生素预防肺孢子菌肺炎。

• 对于持续6~8周或更长时间使用超过20 mg泼尼松或等效剂量药物的患者，可以考虑预防真菌感染。

• 长期使用糖皮质激素时，还有发生骨质疏松的风险，应补充钙剂和维生素D。

• 使用糖皮质激素治疗时，还要注意使用质子泵抑制剂预防胃肠道反应。

• 对于3~4级CIP患者，若在激素初始治疗48小时内症状无缓解，则需要考虑联合免疫抑制剂治疗，包括托珠单抗或英夫利西单抗或麦考酚酯或IVIG治疗。

图片来源：摄图网

5、免疫治疗再挑战

• 1~2级CIP可在病情缓解后个体化开展再次ICI治疗，并密切监测ICI相关不良反应。

• 3~4级CIP需要CIP缓解至1级且泼尼松剂量10 mg/d或以下，也可考虑定期复查病情，恶性肿瘤疾病进展后再挑战。

• 不建议换用其他ICI药物。