近年来，急性冠脉综合征（ACS）的冠状动脉（冠脉）血运重建策略和二级预防有了很大的进展，同时涌现出了多种强化降脂药物和个体化抗血小板方案，但仍有相当一部分患者存在明显的残余风险，在随访期发生主要不良心血管事件（MACE），尤其是在ACS后1年内。而且，约2/3的MACE与冠脉非罪犯病变相关。因此，优化针对性预防措施，对降低心血管残余风险和改善临床预后十分必要。

ACS的潜在病理生理过程涉及多个因素，易损斑块破裂或侵蚀导致冠脉内血栓性阻塞，即动脉粥样硬化血栓形成，是ACS的主要发病机制。近期的OPTICO-ACS研究应用光学相干断层扫描（OCT）连续测定了398例ACS患者冠脉罪犯病变形态学与炎症指标和临床预后的关系，结果显示斑块纤维帽破裂明显多于纤维帽完整（62%比25%），前者的2年MACE发生率明显较高（26.7%比14.3%）。同时，纤维帽破裂且发生MACE的患者，白细胞介素-6水平持续增高。研究结果提示ACS患者存在不同程度的炎症过程，需进行个体化治疗。

以往的OCT研究也显示，即使某些相对稳定的斑块，也可表现出反复“斑块破裂-愈合”的亚临床循环。若合并斑块内出血，不仅直接引起斑块迅速增大，还可形成由红细胞、白细胞和炎症介质等构成的氧化应激微环境，诱导冠脉病变快速进展，甚至发生缺血事件。大量的证据表明，非罪犯血管病变进展是导致ACS患者残余风险的重要原因之一。

ACS残余风险的管理还需考虑多个因素。生活方式干预和控制传统的冠心病易患因素（包括吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症）是重要的二级预防措施。最近的研究聚焦于抗栓策略、强化降脂和抗炎治疗的作用。应该指出，对所有ACS患者均需进行严格的危险分层。

常规采用的GRACE风险评分（全球急性冠脉事件注册评分）和心肌梗死溶栓试验风险评分（TIMI评分）等仅对ACS患者的短期MACE或1年内心血管死亡进行评估，但对远期预后的评估价值极其有限。

GRACE 评分包括：Killip 分级、收缩压、心率、年龄、血清肌酐浓度、入院时心脏骤停、ST 段偏移和心脏标志物升高等危险因素，主要用于住院期间及出院后 6 个月的死亡风险预测。

而 TIMI 评分对于 STEMI 患者和 NSTEMI 患者具有不同的指标和算法，最初也被开发用于预测短期预后。这两种风险评分均被欧洲指南推荐用于风险评估，然而除去死亡风险以外，许多急性心肌梗死的患者还面临着长期的不良预后，如心衰、再发心梗等。

以往的国内外指南推荐对绝大多数ACS患者进行1年的双联抗血小板治疗（DAPT），某些高缺血风险的ACS患者可得益于更长疗程的DAPT。延长DAPT疗程也增加出血事件的发生，因此对出血风险增高的患者应尽量缩短DAPT疗程。

对合并心房颤动或某些临床合并症需要抗凝治疗的ACS患者，建议联合应用小剂量新型口服抗凝药（如利伐沙班）和氯吡格雷或阿司匹林。既往大量的研究表明，对ACS患者进行精确的缺血-出血风险评估尤为重要，以选择合适的人群采用优化的长期抗血小板和抗栓策略。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）历来被认为是冠心病和ACS的关键干预靶点。残余胆固醇是指富含甘油三酯脂蛋白携带的胆固醇总量。二级预防研究显示，残余胆固醇升高与心血管风险相关，且超越LDL-C的作用。研究人员发现，在5778例接受他汀治疗并行经皮冠脉介入治疗的ACS患者中，高敏C反应蛋白（hsCRP）和残余胆固醇增高可预测缺血事件、心血管死亡和全因死亡。

近年来，脂蛋白（a）对ACS患者残余风险的作用受到关注。脂蛋白（a）是ACS患者远期预后的强预测因子，且独立于LDL-C。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的应用可使接受常规降脂治疗但LDL-C未达标的患者进一步降低LDL-C水平及MACE发生率。ODYSSEY-OUTCOME研究显示，PCSK9抑制剂不仅显著降低脂蛋白（a）水平，而且改善远期预后，且不受其他血脂成分变化的影响。

最近的研究证明，修饰的小干扰RNA（如Inclisiran、Zerlasiran等）通过基因沉默机制，阻断载脂蛋白（a）合成，最终减少脂蛋白（a）的产生，但其在ACS二级预防中的作用有待进一步研究。

炎症作为动脉粥样硬化发生发展和斑块不稳定性的共同机制，在ACS残余风险中发挥重要的作用。在13970例不能耐受他汀治疗的高危患者中，hsCRP>2.0mg/L较残余胆固醇能更强地预测新发心血管事件和死亡。同样，FOURIER研究亚组分析显示，PCSK9抑制剂使LDL-C达到最佳控制后，如hsCRP仍显著增高，则远期MACE发生率也增高。

对103例急性心肌梗死患者于经皮冠脉介入治疗后6h测定血浆受体相互作用蛋白激酶3（RIPK3）水平，RIPK3是一种细胞内程序性死亡和炎症调节分子，也是多种疾病的循环生物标志物。中位随访时间5.17年，44例发生MACE，血浆RIPK3水平增高是预测远期预后的独立危险因素。而且，其与传统心血管危险因素联合使用可进一步增强预测残余风险的准确性，为ACS患者的心血管二级预防提供新的视角。

在过去的10多年中，临床医生已积累了秋水仙碱对冠心病（特别是ACS）患者有益作用的某些证据。LoDoCo2随机双盲试验（包括5522例稳定性冠心病患者）结果显示，小剂量秋水仙碱组（0.5mg，每日1次）与安慰剂组比较，29个月随访期内心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中、缺血驱动的冠脉血运重建复合终点事件发生率降低31%。COPS研究包括795例心肌梗死或不稳定型心绞痛患者，秋水仙碱0.5mg每日1次，能够降低40%的2年复合终点事件发生率，且其疗效与其他二级预防措施（如抗血小板、他汀治疗）相似。

近期，程翔团队报道了前瞻性、单中心、随机双盲临床试验COLOCT的结果，采用OCT测定秋水仙碱对ACS患者冠脉斑块稳定性的作用。OCT示富含脂质斑块（脂质池弧>90°）的128例ACS患者随机接受秋水仙碱0.5mg每日1次或安慰剂，主要终点为12个月随访时斑块最小纤维帽厚度。结果显示，与安慰剂相比，秋水仙碱治疗显著增加最小纤维帽厚度（87.2μm比51.9μm，P=0.006），降低平均脂质池弧（-35.7°比-25.2°，P=0.004）、巨噬细胞平均角扩展（-14.0°比-8.9°，P=0.044）、hsCRP（几何平均比率0.3比0.6，P=0.046）、白细胞介素-6（几何平均比率0.5比0.8，P=0.025）和髓过氧化物酶（几何平均比率0.8比1.0，P=0.047）水平，表明秋水仙碱治疗对ACS患者冠脉斑块稳定性具有有益作用。

此外，既往的研究证明秋水仙碱对各种斑块表型具有不同的作用，其在抑制炎症小体NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3的同时，也抑制巨噬细胞因子的产生，从而减少脂质/坏死核容积，增加纤维帽厚度，减少斑块破裂。秋水仙碱在预防斑块侵蚀引起的血栓形成中也具有一定的价值。但是秋水仙碱治疗对ACS患者远期预后的作用有待大规模随机对照临床试验证实。

近年来，肠道微生物组及不同临床情况下生态失调与动脉粥样硬化血栓性事件的关系已成为研究热点。心肌梗死患者的肠道通透性增高，使循环中微生物产物（如脂多糖和三甲胺N-氧化物）水平增高，与某些细胞膜Toll样受体相互作用，促发动脉粥样硬化性血栓形成和缺血性心血管事件。

高纤维素饮食、益生元和有益菌种、粪便微生物组移植物有益于正性调节肠道通透性，降低循环中细菌产物的水平。然而，这些措施是否能改善ACS患者的预后，尚需进一步的大规模临床试验证实。

综上所述，ACS残余风险与冠脉粥样硬化斑块特征、外源性促发因素（尤其是血栓风险、血脂异常）和炎症之间的复杂相互反应有关。早期检测和正确评估这些残余风险，将为患者的精准治疗提供重要的保证，进一步改善远期临床预后。

END

参考文献：

[1]沈迎，张奇，张瑞岩,等. 优化急性冠脉综合征后残余风险管理. 中华心血管病杂志，2025，53(03):211-215. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20241217-00793

[2]金睿杰,任雪萌,姬赞赞,等. GRACE评分、TIMI评分联合NT-proBNP对急性心肌梗死患者预后的预测作用[J]. 临床医学进展,2021,11(11):5213-5223. DOI:10.12677/ACM.2021.1111770.