高血压的致病原因可以分为原发性和继发性。原发性高血压是原发于循环系统的高血压，可能由血管问题或血流异常引起，也可能与影响血流和血管的一些重要调节因素有关，如大动脉硬化、交感神经过度激活和代谢紊乱等。继发性高血压则通常由肾脏、肾上腺、甲状腺、主动脉、主动脉瓣及垂体等脏器的疾病所导致。

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我国高血压住院患者继发性高血压构成
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临床表现：与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压较原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者 2 倍。其中，IgA 肾病特别是增生硬化或硬化性 IgA 肾病继发恶性高血压尤为常见。肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。

常见病因：各种原发性肾小球肾炎；多囊肾性疾病；肾小管-间质疾病；代谢性疾病肾损害；系统性或结缔组织疾病肾损害；单克隆免疫球蛋白相关肾脏疾病；遗传性肾脏疾病等。

药物选择：合并蛋白尿者，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；若血压控制欠佳，长效钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可用。

常见病因：肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，激活肾素－血管紧张素系统(ＲAS)，引起肾功能不全及高血压。肾动脉狭窄是继发性高血压的重要原因，占高血压人群的1%～3%。

我国肾动脉狭窄的常见病因包括动脉粥样硬化（82%），大动脉炎（12%）、纤维肌性发育不良（5%），其他病因（1%）。常见于严重且顽固的中青年高血压患者。

药物治疗：首选CCB类药物；对于单功能肾或双侧肾动脉狭窄的患者，慎用ACEI或AＲB类药物。对于严重肾动脉狭窄（＞70%），如出现血压控制欠佳、肾萎缩或肾功能减退的情况，建议行血管重建治疗，首选经皮肾动脉成型及支架植入术，次选开放直视手术。

原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致以“高血压、低钾血症、肾素活性受抑制”为特点的临床综合征，占高血压人群5%～10%。常见类型包括醛固酮瘤（35%）、特发性醛固酮增多症（60%）、其他少见类型（5%）。

治疗：原发性醛固酮增多症的治疗与临床类型相关。对于醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，首选外科手术切除；对于特发性醛固酮增多症，首选药物治疗，如螺内酯、依普利酮；若为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，推荐小剂量糖皮质激素治疗。

嗜铬细胞瘤，是起源于肾上腺髓质或交感神经节或其他部位的嗜铬细胞的肿瘤，瘤体可持续或间断分泌过多儿茶酚胺，引起高血压和多个器官功能及代谢紊乱。

临床表现：显示出阵发性、持续性或阵发性加重的高血压；“头痛、心悸、多汗”三联征；糖、脂代谢异常。

治疗：首选手术切除瘤体。一般术前建议服用α受体阻滞剂2周以上，对于心动过速或心律失常的患者，可加用β受体阻滞剂。特别注意，禁忌在未用α受体阻滞剂的情况下使用β受体阻滞剂，由于单独阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，进而发生肺水肿。

库欣综合征是各种原因所致的肾上腺分泌过多皮质醇所致疾病的总称。

典型的临床表现：向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹、高血压、糖代谢异常、低钾血症、骨质疏松等。

治疗：手术切除病灶为库欣病、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌的首选治疗方法。对于无法手术切除病灶的患者，需服用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。对于库欣综合征，首选ACEI或ARB类降压药物。若血压控制不良，可联用盐皮质激素受体拮抗剂或CCB类药物。若血压仍＞130/80mmHg，可进一步加用α-受体阻断剂或硝酸制剂；滴定剂量后血压仍不能达标者，可谨慎选用β阻断剂和利尿剂。

OSAS的患者，睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暂停或口鼻气流量减低，导致间歇性低氧、睡眠片段化、交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍等，进而引起血压升高。

治疗: 首先是生活模式改良，包括减重、适当运动、戒烟限酒、侧卧睡眠。对于轻度 OSAS 的患者，建议行口腔矫正器治疗; 对于轻度 OSAS 但症状明显或并发心脑血管疾病和糖尿病等的患者，和中度以上 OSAS 患者，建议无创通气治疗，严重者行颚咽成形术。

先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁。获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的主动脉狭窄。主动脉狭窄表现为上肢血压显著增高而下肢脉弱或无脉或者双下肢血压明显低于上肢（ABI＜0.9）；可闻及明显的血管杂音。

治疗：根据具体病情选择经皮介入血管成形术或开放手术；对于活动期的大动脉炎，给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

非高血压患者因正常用药所引起的诊所血压超过正常值[收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg] 的血压升高称之为药物性高血压。

常见致药物性高血压药物种类、特点及处理
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编码肾单位离子转运蛋白或ＲAS系统组分的基因突变所致的高血压，是最常见的单基因遗传性高血压。主要分为以下几类：

（1）基因突变直接影响肾小管离子通道转运系统相关蛋白的功能:包括Liddle综合征、Gordon综合征等;

（2）基因突变导致肾上腺类固醇合成异常：包括家族性醛固酮增多症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、先天性肾上腺皮质增生症、家族性糖皮质激素抵抗;

（3）以嗜铬细胞瘤为代表的各种神经内分泌肿瘤、高血压伴短指畸形、多发性内分泌肿瘤等。

HDP 是重要的妊娠期不良心血管风险暴露，是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。在妊娠女性中的发病率为5%~10%。HDP为多因素发病，基于孕妇的各种基础病理状况，也受妊娠期间环境因素的影响，在妊娠期间病情的缓急不同，可呈现进展性变化，也可迅速恶化。在临床诊治过程中，强调早预警、早发现和早干预。

临床表现：

除了头痛、头晕、心悸等高血压常见症状，当老年人出现以下情况时需警惕继发性高血压存在:

（1）血压在短时间内突然升高；

（2）原有高血压突然加重；

（3）原有高血压应用多种降压药物后血压仍难以控制；

（4）使用小剂量利尿剂后血钾明显下降；

（5）使用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）后肾功能明显下降。

常见病因：

肾血管性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、原发性醛固酮增多症（PA）和肾实质性高血压是较为常见的老年人继发性高血压。

一般治疗：

原则跟普通继发性高血压治疗原则基本上相似，如控制体重、合理饮食、戒烟限酒。文献报道吸1支烟收缩压增高10～25mmHg，过量饮酒对收缩压和舒张压均有影响，故告知患者须戒烟限酒、保证充足的睡眠、缓解精神压力、适量运动等。但是必须考虑到老年人特殊的生理和病理生理特点进行一些针对性的治疗。

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参考文献：

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