房颤消融围术期的卒中预防：如何通过抗凝治疗提升患者获益？
心房颤动是临床常见的心律失常，其可致卒中/栓塞、充血性心衰等不良事件发生风险明显增加，且由房颤引起的卒中/栓塞事件的致残及致死率均较高。对于有症状的阵发性和持续性房颤患者，导管消融术是实现节律控制的重要手段之一，其有助于转复并维持窦性心律、减少心脑血管事件以及改善生活质量。然而，导管消融术后早期有较高的左房血栓形成风险，无论术后房颤复律与否，均需尽早进行抗凝治疗，以预防卒中/栓塞事件。
本期大咖访谈我们特邀山东第一医科大学附属省立医院 宋尚明教授对导管消融围术期血栓形成的机制及防治策略进行重点解析，为临床实践提供宝贵的经验参考。
自2020年ESC房颤指南首次提出CC-ABC整体路径管理以来，导管消融等节律控制愈发得到临床重视。据统计，2019年全国完成房颤射频更是已近10万例，预估2030年国内房颤导管消融例数将达到100万例。对于什么样的患者您会选择导管消融进行节律控制？
宋尚明教授：
随着人口老龄化进程加快，房颤作为一种增龄性疾病，现已成为我国最常见的慢性疾病之一。目前，我国房颤患者基数庞大，积极对其实施管控，能进一步降低不良事件发生风险，改善患者预后。在此方面，国内外指南均强调了以患者为中心的综合管理策略，其中，室率控制和节律控制是关键环节。
早期研究表明，室率控制与节律控制所带来的临床获益并无明显差异，但节律控制的不良事件风险高于室率控制。例如，胺碘酮作为传统抗心律失常药物，其不仅可能引起心脏异常，还可能对其他脏器功能造成不良影响。基于此，室率控制成为早年房颤管理的主要手段。
随着时代变迁，无论是药物、介入手段，还是治疗理念均发生了巨大变化，推动着房颤节律控制领域迈向了导管消融为主导的全新发展阶段。CABANA等多项研究证实，对于合并/不合并心衰的房颤患者，导管消融相较于抗心律失常药物，可显著降低死亡、心衰、卒中、心血管住院等复合终点事件风险，为患者带来更多临床获益，显著提高生活质量[1]。
基于导管消融较好的临床效用，以及实践经验的持续积累，我国导管消融例数在近年间飞速增长，现已发展成为房颤患者节律控制的主要治疗选择。
房颤患者面临较高的卒中/血栓栓塞发生风险。在其接受导管消融术期间，您如何看待持续抗凝治疗的重要性？
宋尚明教授：
目前，指南推荐抗凝治疗需贯穿房颤导管消融围术期。在房颤患者导管消融围术期，您认为如何对患者进行抗凝治疗，可以最大化患者获益？
宋尚明教授：
抗凝治疗是一把“双刃剑”，其有助于降低血栓栓塞风险，但也会增加出血风险，存在潜在的安全性问题。基于此，需在栓塞预防与出血风险之间进行权衡以实现抗凝获益最大化。其中，抗凝相关出血风险管理是关键。
在抗凝启动与治疗过程中，推荐采用HAS-BLED评分量表对患者的出血风险进行动态评估。若患者的HAS-BLED评分≥3分，说明其抗凝治疗的出血风险相对较高。但需注意的是，该部分患者往往也面临着更高的卒中/栓塞风险，如能做好风险把控，则抗凝治疗能为其带来更多获益，因此，不可因为患者存在高出血风险而不予抗凝，但需要积极采取预防措施。
颅内出血是抗凝治疗相关的致命性出血事件，临床应关注患者是否有出血性卒中病史，并在抗凝期间，加强高血压等其他相关危险因素的管理；另外，消化道也是抗凝治疗相关的常见出血部位，临床需评估患者的消化道出血风险，并对消化道出血高危的患者联合使用质子泵抑制剂（PPI）。
此外，合适的抗凝方案也有助于降低抗凝相关出血风险。鉴于NOAC的安全性明显优于华法林，推荐对符合适应证的患者，优先选择该类药物进行抗凝。值得一提的是，不同类型NOAC的抗凝效果与安全性存在一定差异。ENGAGE AF-TIMI 48研究[3]显示，艾多沙班组的大出血风险与脑出血风险均显著低于华法林组，提示艾多沙班抗凝的安全性优势明显。
房颤导管消融术后，您认为对于患者是否有必要进行长期持续抗凝？您在临床上会如何对术后患者进行长期抗凝管理？
宋尚明教授：
导管消融可为房颤患者带来症状改善、心功能提升、心衰风险降低、生活质量提高等诸多临床获益，但在消融创面恢复期间（术后2-3个月），患者的卒中/栓塞风险明显高于未接受导管消融治疗的患者。因此，若患者没有绝对禁忌证，均应接受至少3个月抗凝治疗，后续治疗方案则需根据实际情况进行制定。
目前，国内外指南均强调，导管消融术后的长期抗凝策略需根据卒中/栓塞风险评估结果，而非消融效果。在此方面，我国指南[2]建议使用CHA2DS2-VASc-60评分进行卒中/栓塞风险评估。该评分将年龄60-64岁的患者增加为1分，并详细列举了其他危险因素，如糖尿病、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）等，提示应重点关注此类患者群体的抗凝需求。
对于有长期抗凝需求的患者，应重点关注治疗安全性问题，且推荐优先选择NOAC。鉴于ENGAGE AF-TIMI 48研究中老年患者比例较高，且艾多沙班组的出血风险较低，表明艾多沙班在老年房颤患者中的安全性相对较好[3]。同时，在消化道出血风险方面，30 mg艾多沙班也明显低于华法林。整体而言，艾多沙班的安全性较高，可作为导管消融术后长期抗凝治疗的较好选择。
值得一提的是，高龄、体重减轻、肾功能不全、合并用药等均会增加抗凝相关出血风险。基于相关循证依据，艾多沙班针对此类患者群体给出了明确的剂量调整方案，以便于临床医师制定合理的抗凝方案：当患者体重≤60 kg、CrCl 15-50 ml/min或服用P-gp抑制剂时，可以选择30 mg qd艾多沙班；当患者≥80岁且合并有出血病史、体重≤45 kg、CrCl 15-30 ml/min或长期应用NSAIDs/抗血小板药物时，可以选择15 mg qd艾多沙班。
总结
在房颤综合管理中，室率控制与节律控制是改善患者生活质量的主要手段。随着导管消融技术的诞生，节律控制的疗效与安全性均取得了明显改善，房颤综合管理逐渐迈向了以节律控制为主导为全新时代。而在室率控制与节律控制的基础上，房颤相关卒中/栓塞预防的重要性也不容忽视。
对于未接受导管消融治疗的非瓣膜性房颤患者，应根据CHA2DS2-VASc-60评分来决定是否进行抗凝治疗，如患者为瓣膜性房颤或合并有心脏淀粉样变/肥厚型心肌病，则应直接启动抗凝。在抗凝方案选择上，应兼顾有效性与安全性，且优先选择NOAC，但对于特殊人群（如妊娠期和哺乳期妇女、慢性肾病等），仍建议使用华法林。值得强调的是，不同类型NOAC的临床效用不同，其中艾多沙班相关临床研究的覆盖人群相对更广，剂量调整方案更为明确，有利于临床使用。
专家介绍
宋尚明 教授
山东第一医科大学附属省立医院
房颤中心主任，主任医师，医学博士
中华医学会心电生理与起搏分会药物治疗学组委员
山东省康复医学会心律失常分会主任委员
山东省医学会心电生理与起搏分会副主任委员
山东省医师协会心律失常专业委员会副主任委员
山东省医师协会心血管疾病防治分会常委
山东省生物医学工程学会心律学分会常委
擅长心血管疾病介入诊疗
参考文献：
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放