「阿奇霉素」引发的误诊风波：药物性肝损伤发出的隐匿信号，为何频频被误诊？
误诊案例
一项回顾性临床研究分析了2020年2月至2022年10月期间，某医院因阿奇霉素引起的DILI而误诊的11例患者病例资料。在这11例患者中，男性5例，女性6例，年龄跨度从6岁到58岁不等；均无肝脏病史。
诊治经过： 11例患者在 15d前均有咽痛、流涕、咳嗽咳痰等急性上呼吸道感染症状，自行服用（6例）或当地社区诊所（5例）给予抗感染药物（阿奇霉素）、镇咳药（具体不详）治疗10～15d后，上呼吸道感染症状得到不同程度缓解，但仍感其他不适，遂来院就诊。 11例患者用药7~10d仍发热（37.9~38.3℃）、咳嗽、胸闷2例，发热（37.7℃）、关节酸痛（手指小关节）1例，皮肤瘙痒、皮疹（臀部、大腿外侧呈圆形、类圆形）3例，食欲减退、乏力、恶心、上腹部不适5例。 查体：全身浅表淋巴结未见增大，全身皮肤、黏膜未见黄染，胸廓无畸形，听诊呼吸音减弱2例，未闻及湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，上腹部中度压痛5例。 辅助检查：门诊血常规检查8例示白细胞计数略升高(11.5~13.1)×109/L；2例中性粒细胞百分比升高(79%～86%)；3例嗜酸粒细胞百分比略升高(5.5%～5.9%)。2例X线检查示肺纹理增粗紊乱。 ５例以食欲减退、乏力、恶心、上腹部不适，误判为胃炎收入院。 在接受针对性治疗后，这些患者的初诊症状并未出现明显好转，反而有6例出现了不同程度的黄疸和肝区不适。进一步肝功能检查显示，所有患者均存在异常。肝脏超声检查结果也呈现出不同程度的异常改变。 经过详细追溯病史，发现这些患者均有急性上呼吸道感染史，并在发病前服用过阿奇霉素。基于这些证据，最终确诊为阿奇霉素引起的DILI。 案例分析
阿奇霉素耐受性良好，人体吸收后主要由肝脏代谢，由于其消除半衰期长，肝脏广泛摄取药物及随后从组织中释放的阿奇霉素，导致肝脏内累积的药物浓度可超过血清浓度 25~200倍。因此，用药较长时间时易导致药物在肝脏中蓄积，加重对肝脏的毒性，导致药物性肝损伤（DILI）。
阿奇霉素引起的肝损伤通常发生在服药后数小时或数天内，通常被认为是由超敏反应介导的，随后发生免疫反应导致代谢物依赖性病变从而引起胆汁淤积，严重者可导致肝坏死和肝衰竭。
2. 问诊及体格检查不细致。DILI主要根据用药史、停用药物后恢复情况、肝功能检测等确诊。11例患者近 1周有服用可疑药物史，并且出现发热、皮肤瘙痒等过敏症状，或出现乏力、恶心、呕吐、食欲不振等症状，甚至有瘙痒等症状。接诊医师未详细问诊尤其是近期用药史，诊断依据中缺乏了疾病发生与药物服用的时间关系，导致误诊。
3. 临床医师诊断思维局限，鉴别诊断不全面。正确的临床诊断，“诊”为第一步，即鉴别、辨认，是后续治疗的前提保证。对于常见症状所涉及的临床常见疾病，应根据临床症状、体征及辅助检查结果鉴别诊断，以获得准确诊断。
疾病鉴别 肺炎：可有服用治疗相关疾病药物史，梳理疾病发生与药物服用的时间关系可鉴别诊断。
综上所述，DILI起病隐匿，临床表现呈现多样性且缺乏特异性，首发症状常常为肝外表现，极易造成误诊。因此临床医师提升自身专业素质，提高对DILI的临床辨识能力，尤其对于长期服用可疑药物的患者，应定期监督复查肝脏相关检查，早发现、早诊断、早治疗，防止病情加重。