最新版专家共识：行经阴道全子宫切除术前，需考虑这8点......
子宫切除术是治疗子宫良性疾病最常见的手术方法之一，其具体方式包括经阴道全子宫切除术（TVH）、经 腹 全 子 宫 切 除 术（TAH）、腹 腔 镜 全 子 宫 切 除 术（LH）、腹 腔 镜 辅 助 经 阴 道 子 宫 切 除 术 （LAVH）、机器人辅助腹腔镜子宫切除术（RH）、经阴道自然腔道内镜手术（v-NOTES）。
相较于其他术式，TVH 具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快、住院费用较低等优点，故成为良性疾病子宫切除的首选手术方式。
近日，中国妇幼保健协会妇科阴式手术专业委员会组织发布了《经阴道全子宫切除术专家共识（2024年版）》，对TVH技术进行规范化、系统化阐述，旨在为 TVH技术提供临床建议和参考。
其中关于影响TVH手术选择的因素，专家给出了哪些建议？下面小编带大家一起学习。
来源：摄图网
TVH是良性疾病子宫切除的首选术式，最常见的适应证包括子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血（AUB-O）、子宫内膜增生性疾病和子宫颈癌前病变等。
近年来，随着手术方法的改进、操作技术的提高，TVH的适应证也在不断扩大，当进行TVH临床决策时，医生需要权衡及评估众多要素，包括但不局限于以下因素：
子宫大小
根据ACOG指南的定义，通常将子宫体积≥12孕周、质量≥280g称为大子宫，而子宫体积≥20孕周则被定义为巨大子宫。对于巨大子宫切除术，需要综合考虑术前妇科检查、影像学检查以及术者的经验等因素进行评估。
尽管尚未确立TVH的子宫体积大小上限，但许多医生认为子宫体积大小上限设定为16孕周是合理可行的。
印度的一项研究发现，如果子宫体积较大（≥12孕周、质量≥280g）， 只要在可掌控范围内，TVH是可行的。
法国国家妇产科医师学会（CNGOF）临床实践指南建议，大子宫可以采用TVH。
推荐意见：子宫体积≤12孕周行TVH是安全合理的。在术者能力范围内及保证患者安全的情况下，子宫体积12~16孕周也可行TVH（推荐级别：2B类）。
盆腔手术史
既往有盆腔手术史不是TVH的绝对禁忌证。当患者既往有盆腔手术史时，选择是否进行经阴道手术主要取决于盆腔当前状态、子宫活动度、是否有广泛致密的粘连，而不是既往的手术类型。
国内研究显示，既往盆腹腔手术史并不构成行TVH的绝对禁忌。既往有盆腔手术史者，可以成功完成TVH。
推荐意见：既往有盆腔手术史并不是TVH的绝对禁忌证，但应仔细评估子宫活动度，排除广泛致密的盆腔粘连。对于严重盆腔粘连风险较高的患者(炎症病史，如阑尾炎、憩室炎或盆腔炎性疾病；或盆腔放疗)，通常首先进行腹腔镜检查，观察盆腔解剖并分解粘连（推荐级别：2B类）。
阴道分娩史
无论是否有阴道分娩史，选择TVH都是安全的。无阴道分娩史的患者术前应行妇科检查，若确定子宫活动度良好，可首选TVH作为手术路径。
推荐意见：无阴道分娩史行TVH是安全、可行的（推荐级别：2B类）。
剖宫产史
研究表明，对既往有剖宫产史的患者行TVH是安全的，TVH术后主要并发症的发生率并不会显著增高。
推荐意见：剖宫产史不是TVH的禁忌证，但应警惕出血及泌尿系统损伤等并发症（推荐级别：2B类）。
附件手术
TVH可同时行输卵管切除术或附件切除术。
研究显示，在接受TVH的同时进行卵巢和输卵管切除，并未显著增加手术时间或手术并发症，且成功率可达86.8%。
推荐意见：有指征者可在TVH同时行输卵管切除术或附件切除术（推荐级别：2B类）。
肥胖患者
肥胖不应被认为是TVH的禁忌证。无论BMI 如何，子宫切除术需优先考虑 TVH或LH。在可行的情况下，即使是病态肥胖的女性，TVH也可视为子宫切除术的主要途径。
许多研究已证实，肥胖患者行子宫切除术应优先考虑采用TVH，其并发症发生率更低且手术时间更短。
但需要注意的是，术前医患需充分沟通，共同选择最佳手术路径，建议患者术前进行体重管理。
推荐意见：建议BMI≥30的患者，子宫切除术的路径优先考虑采用TVH，推荐患者术前进行体重管理（推荐级别：1类）。
术后阴道顶端脱垂风险的评估
研究表明，子宫切除术后阴道顶端脱垂的风险为2%~43%，其中一个主要原因为切断了宫骶韧带-主韧带复合体，破坏了阴道顶端支持结构。
一项长达17年的回顾性研究发现，在校对年龄、产次、BMI、手术指征等风险因素后，开腹、经阴道或腹腔镜/机器人等不同的子宫切除手术方式术后盆腔器官脱垂的发生率并没有显著差异。
对于子宫脱垂、阴道条件好的患者，术者常更倾向于推荐TVH；术前需评估是否需行预防性阴道顶端悬吊/固定术。
推荐意见：TVH术前，需评估阴道顶端脱垂风险以确定是否需同时行预防性阴道顶端悬吊/固定术（推荐级别：2B类）。
医生经验
医生接受规范化的阴式手术训练、实践阴式手术的数量和丰富的临床经验也是影响选择TVH的重要因素。
写在最后：在选择TVH时，医生应全面评估患者的状况，严格把握适应证和禁忌证，尤其面对操作难度大的病例时，应谨慎选择。在此基础上，医生与患者充分沟通并告知有术中转其他手术方式的可能。
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参考文献：中国妇幼保健协会妇科阴式手术专业委员会.经阴道全子宫切除术专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(3):321-328.
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