T2DM患者由于存在胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏等导致体内游离脂肪酸水平升高，肝脏合成极低密度脂蛋白（VLDL）的底物增加，同时胰岛素依赖性脂蛋白酯酶活性下降，VLDL清除减少，最终导致TG和富含TG的脂蛋白水平升高，尤其是血糖控制不佳时。

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对于存在血脂异常的糖尿病患者，尽管健康的生活方式干预为降脂治疗的基础，但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标，因此建议在生活方式干预的同时启动药物治疗。常用的降脂药都有哪些？对血糖有什么影响？一起掌握！

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目前，降脂药物影响血糖的机制尚未完全清楚。一方面，与降脂药物影响胰岛β细胞本身分泌胰岛素有关；另一方面，与降脂药物影响胰岛素敏感性，继而影响胰腺以外组织器官（如脂肪、肌肉等）的糖代谢有关。

目前，大规模临床研究或Meta分析结果提示，他汀类药物和烟酸类药物对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险。

鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1c平均升高 0.3%或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。

烟酸类药物可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。

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而胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度ω‑3脂肪酸对血糖调节呈中性作用，部分研究结果还显示上述药物可在一定程度上改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗以及脂肪肝。

胆汁酸螯合剂虽可同时改善糖脂代谢，但降脂效果较弱，消化道不良反应较大，我国临床应用甚少。对于降低Lp(a)的新药目前临床研究仍在进行中，其长期应用对血糖的影响尚不明确。

由于他汀类药物对血糖控制不利的效应和新发糖尿病风险与剂量相关，且不同种类他汀类药物对血糖的影响不同，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀在正常人和 T2DM 患者中对血糖调控均具有类似的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。

因此，对于糖尿病患者，除了在他汀类药物使用前和使用过程中监测血糖或HbA1c外，可在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，以减少其引起的糖代谢异常。

若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。

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对于首次服用降脂药物者，应在用药4~6周时复查血脂、肝酶、肌酸激酶等指标。

如血脂指标能达标，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查一次。如治疗4~6周后，血脂仍未达标，需及时调整降脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4~6周时复查。

此外，鉴于长期服用他汀类药物可能引起糖代谢异常，应同时加强对血糖和（或）HbA1c的监测。

参考文献：

[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会 . 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024 版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(4): 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.

[2]王增武,刘静,李建军等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,   2023,38(03):237-271.