【收藏版】过敏性休克的抢救程序(三大致命用药错误千万别犯)!

2019/01/23 guanliyuan 30

过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药如非那根25~50毫克肌注保证呼吸道通畅,必要时气管切开、吸氧氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。


过敏性休克诊断要点及抢救措施

诊断

1、有过敏接触史;

2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感,严重者可咳出粉红色泡沫样痰;

3、常有剧烈的肠绞痛,恶心、呕吐、或腹泻;

4、意识障碍,四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降


抢救

1、立即应用肾上腺素;

2、静脉快速注入肾上腺皮质激素;

3、扩容;

4、吸氧或高压给氧;

5、给予钙剂及抗组织胺药物;

6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等;


措施

1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;

2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴;

3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升(静滴);

4、10%葡萄糖酸钙20毫升,静脉缓注;5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;

6、平衡晶水:500~1000毫升静滴。


肺水肿诊断要点及抢救措施

诊断

1、严重的呼吸困难,端坐呼吸,口唇发绀,大汗淋漓;

2、阵发性咳嗽,伴有白色或粉红色泡沫样痰;

3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音;


抢救

1、吸氧或高压给氧;

2、选用血管扩张剂;

3、选用强心、利尿剂;

4、给激素药物;

5、四肢结扎、半坐位。


急救

1、吗啡10毫克,皮下注射;

2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;

3、速尿40毫克加50%糖20毫升(静脉缓注);

4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;

5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升(静缓滴)直至症状体征消失(注意血压)

6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)


输液反应和防治

反热反应

症状:

发冷、寒战和发热,严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。

防治:

减慢滴注速度或停止输液,并通知医生。


(肺水肿)循环负荷过量

症状:

突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。

防治:

(1)输液过程中注意滴注速度不宜过快,液量不可过多;

(2)如发现症状须立即使病员端坐,两腿下垂,减少静脉回流;

(3)加压给氧,使氧气经20~30%酒精湿化后吸入;

(4)按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂;

(5)必要时四肢轮流结扎;


静脉炎

症状:

出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治:

(1)严格执行无菌技术操作,对血管刺激的药物,要有计划更换注射部位。

(2)患肢抬高并制动,局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷。


空气栓塞

症状:

病员胸部感到异常不适,发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心前区可闻及响亮的,持续的“水泡声”。

防治:

(1)置病有左侧卧位和头低足高位;

(2)氧气吸入;

(3)加压输液时严密观察;护士不得离开病员。


输液反应有危险,谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象,其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范;一旦发生,判断要准确,处置要果断。


输液反应发生的原因和防范

原因

(一)液体与药品质量不过关:液体或药品在生产过程中把关不严,混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应。

(二)液体配制程序不过关:护士在液体配制过程中麻痹大意,未能履行“三查七对”,对液体外观未予仔细查验;或来作到“一人一管”、“一液一管”,用同一支注射器给多人或多组液体配制药液,致医源性致热源输入人体。

(三)液体与体温温差过大:临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间,冬天供暖不足,夏天制冷过度,都会使液体温度过凉,使液体与人体温差加大,过凉的液体输入人体而导致输液反应。

(四)输液速度过快:凉的液体快速进入人体而致输液反应。

(五)液体论配伍过杂:如果一组液体中加入药物品种过多,药品之间产生肉眼不可见的化学反应,生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等,加上液体本身的药物成分共5--6种之多,实属不当,这都有利于输液反应的发生。


防范

针对上述原因,对其防范应当不难。但在某市,以往每年都有因输液反应致死事件发生,在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动,为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调:

(一)把好药品质量关:选购质量保障体系完好的厂家产品,选购不易发生输液反应的液体;

(二)把好液体配制关:每一位护士严格执行“三查七对”,在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯;

(三)坚持“一人一管”、“一液一管”;

(四)缩小液体与体温的温差:若液体瓶子太凉则不宜急用,适当升温最好;

(五)输液速度要慢;

(六)液体配伍应避繁就简,尤其中药针剂最好不与西药配伍混合,如要用,必须有文献资料支持作依据,不可凭经验或想当然。


准确判断

简单说,输液反应就是热源反应所致的寒战高热,与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现,但前者发冷寒战更突出,约10--15分钟后面色潮红,寒战过后或同时出现高热、超高热,临床发展以分钟计,与后者相比相对较平稳;而后者的本质是速发型过敏性休克,其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停,是一种骤然哀竭,其临床过程以秒计,与前者相比要急骤得多,无寒战高热过程。


果断处理

一旦发生输液反应

(一)不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道,以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道,当病人需抢救时再建静脉通道,会错过抢救时机;

(二)换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水),可暂不加药,待病情稳定后再议加药;

(三)五联用药:

①吸氧;

②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5--10mg/kg.次);

③肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次);

④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液;

⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。

一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂;对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。


3大致命用药错误

药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生,分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%,而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现:国内在严重过敏反应抢救中,存在着三大用药错误。


错误一:肾上腺素皮下注射

患者,女,52岁。2015年2月27日,因转氨酶升高,遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml,静滴。输液约2分钟时,患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷,颈动脉搏动不能扪及。立即停药,胸外心脏按压、吸痰、吸氧,乳酸钠林格注射液500ml,静滴;肾上腺素1mg,皮下注射。最终抢救无效死亡。

用药分析

1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物,没有绝对禁忌症,对老年患者和既往有心血管疾病的患者,利大于弊。

2、肾上腺素肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时,肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

3、肾上腺素用法用量:严重过敏反应一经确诊,即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液(1:1000),剂量按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。

肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者,应该给予肾上腺素静脉注射。


错误二:把糖皮质激素作为首选药

患者,女,84岁,诊断为“慢性胃炎,肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日,静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右,患者突发胸闷、气急,颜面紫绀,呼吸困难,血压测不到。立即停药,予气管插管,吸痰,呼吸机辅助通气,同时强心、升压,心脏按压,静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗,数分钟后死亡。

用药分析

1、严重过敏反应是一严重的系统性反应,累及呼吸和或循环系统,表现相应的症状和体征,如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。

2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素,激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢,也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明,甲泼尼龙与地塞米松相比,临床见效快,表现的不良反应较小。


错误三:静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

患者,女,48岁。因胸片示支气管炎症,给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml,静脉滴注。输液约10分钟,患者出现呼吸困难、口唇发绀,血压未测及,脉搏消失,意识丧失等。立即停药,给予吸氧,肾上腺素1.5mg肌内注射,地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。

用药分析

1、肾上腺素1.5mg肌内注射,剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常;也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。

2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明,心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的,补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

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