中国胰瘘消化内镜诊治专家共识(2020,北京)要点解读

2023/12/14 812

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引言

胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通引起的一系列临床综合征。胰瘘主要分为内瘘和外瘘。引起胰瘘的原因较多,主要包括胰腺外伤、胰腺及胰周外科手术、急慢性胰腺炎等。胰腺外伤时,胰瘘发生率5%~30%。胰腺外科手术常见的有胰十二指肠切除术、胰腺局部剜除术和远端胰腺切除术,前者胰瘘发生率为20%~25%,而后者发生率超过30%。另外,非胰腺部位手术可能因病变侵犯胰腺或手术过程中误伤胰腺而导致胰瘘并发症。胰瘘往往引起病情迁延,住院时间延长;其临床表现多样,轻者可完全无症状,但约40%的胰瘘可进展为难治性胰瘘,并发腹腔脓肿、脓毒血症、大量出血等,严重者可危及生命。

随着消化内镜操作技术的发展,内镜下胰瘘治疗不断突破,取得了较为满意的效果。内镜下胰瘘治疗具有创伤小、痊愈和住院时间短、医疗费用低、术后生活质量高等优势,在一定程度上部分替代了原来需要外科介入治疗的手术。消化内镜下胰瘘诊治尽管已历经近三十年的发展,但目前国内外尚无胰瘘内镜下诊治的指南及专家共识。因此,中华医学会消化内镜学分会及中国医师协会内镜医师分会组织本专业领域权威专家,参考国内外相关研究报道,通过集体讨论与投票等方式,共同制定本共识。


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胰瘘的定义及病因



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【陈述1】胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通引起的一系列临床综合征。(证据等级:高质量;共识水平:94.74%)

目前胰瘘的定义尚缺乏国际统一规范。胰瘘可分为内瘘和外瘘。内、外瘘的区别主要在于胰瘘流出位置,向体内流出者称为内瘘,向体外流出者称为外瘘。胰瘘常与胰腺外科手术有关。


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【陈述2】胰瘘常见的病因主要为胰腺外伤、胰腺及胰周外科手术、急性坏死性胰腺炎等。(证据等级:中等质量;共识水平:100%)

胰腺外伤导致胰瘘的机制主要有如下几种:首先,外伤可直接导致胰管断裂;其次,胰腺外伤导致胰管及壶腹部水肿,引起胰液引流不畅,更易形成胰瘘;再者,清创不彻底及破裂胰管处理不及时可造成胰管破裂导致胰瘘形成。胰瘘是胰腺及胰周外科手术最常见的并发症之一。




胰瘘的诊断



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【陈述3】经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及窦道造影是胰瘘诊断的金标准。(证据等级:高质量;共识水平:97.37%)


目前诊断胰瘘的方法主要有CT、MRI、MRCP、EUS、ERCP及窦道造影。ERCP及窦道造影显示胰管断裂、造影剂外漏可确诊胰瘘。ERCP不仅能够显示胰瘘的位置、大小及流出道情况,还可进行治疗。值得注意的是,当主胰管(main pancreaticduct,MPD)近端狭窄或结石时,造影剂无法通过狭窄或阻塞段,ERCP诊断胰瘘的灵敏度可能会降低,此外ERCP作为有创操作,也具有一定的潜在出血、术后胰腺炎等风险。


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【陈述4】外科术后胰瘘的诊断标准:术后≥3d腹腔引流管仍有液体流出,且其淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。(证据等级:中等质量;共识水平:97.37%)

术后胰瘘的诊断主要根据手术史、术后引流液的量及性质等。ISGPS发布的术后胰瘘诊断标准:术后≥3d腹腔引流管仍有液体流出,且其淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。引流液外观可为深棕色、绿色胆汁样,也可为奶白色、清水样等。术后胰瘘患者可表现为腹痛、发热、消化道梗阻等。


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【陈述5】急慢性胰腺炎相关胰瘘诊断标准:(1)存在急性坏死性胰腺炎发作病史;(2)影像学支持胰瘘诊断。(证据等级:中等质量;共识水平:97.37%)

急性胰腺炎并发胰瘘的表现形式主要有急性液体积聚(<4周)、胰腺假性囊肿和包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)(≥4周),以及胰肠/胆瘘等。胰腺炎相关胰瘘诊断应结合胰腺炎病史和影像学证据。




胰瘘的分级分型



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【陈述6】胰瘘的分型建议根据胰瘘部位、开口方式及既往胰腺切除术式。外科术后胰瘘的分级建议采用ISGPS制定的2016版更新术后胰瘘分级方法。(证据等级:低质量;共识水平:100%)

Mutignani等根据胰瘘部位、开口方式及既往胰腺切除术式等提出一种基于内镜的分型标准,将胰瘘分为3型:Ⅰ型胰瘘发生在胰腺实质损伤和小分支胰管或胰管远端渗漏后;Ⅱ型胰瘘主要发生在主胰管;Ⅲ型胰瘘主要发生在胰腺手术后,多为胰管完全断裂。





内镜下治疗适应证



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【陈述7】内镜下胰瘘治疗主要用于有明显症状且保守治疗无效的患者。( 证据等级:中等质量;共识水平:97.37%)

胰瘘治疗的目标是尽早实现胰瘘封闭,减少感染风险,缩短住院时间,降低死亡率,减少住院费用。保守治疗除禁食、营养支持(鼻肠管肠内营养或肠道外营养)、补液等一般治疗外,还可使用生长抑素及其类似物,抑制胰液分泌。约80%的外瘘和40%的内瘘保守治疗后,瘘口可自行闭合。一般保守治疗2~4周未愈合的胰瘘应考虑内镜治疗。内镜治疗主要包括ERCP引导下胰管括约肌切开、支架置入及EUS引导下引流术等。外科治疗主要包括胰周坏死组织清创术、胰肠/胃吻合术以及部分胰腺切除术等。内镜治疗主要针对B级和C级胰瘘。




内镜下胰瘘预防性治疗



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【陈述8】不推荐常规内镜下处理来预防外科术后胰瘘的发生。(证据等级:低质量;共识水平:97.37%)

内镜下预防性治疗主要集中在ERCP胰管支架置入及封堵剂预防性封堵两方面。术后预防性使用生长抑素类似物、富含精氨酸和不饱和脂肪酸-3的肠内营养、高渗盐水中度限制性液体疗法等内科保守疗法对术后胰瘘有一定预防作用。





内镜下胰瘘手术治疗


(一)ERCP引导下内镜手术


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【陈述9】对于与近端胰管相通的胰瘘,内镜下鼻胰管引流术、内镜下胰管支架置入术是内镜下常规治疗方式。(证据等级:中等质量;共识水平:94.74%)


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【陈述10】内镜下常规治疗失败的胰瘘,可尝试行内镜下封堵剂封堵治疗。(证据等级:低质量;共识水平:92.11%)

(二)EUS引导下胰周液体积聚引流清创术


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【陈述11】EUS引导下支架引流术可作为胰瘘所致胰周液体积聚的一线治疗方式,必要时可行内镜直视下坏死组织清创术。(证据等级:中等质量;共识水平:97.37%)


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【陈述12】EUS引导下引流术的支架选择(塑料/金属)目前尚存争议,但对于合并坏死的胰周液体积聚,更倾向新型两端膨大式金属支架。(证据等级:中等质量;共识水平:100%)




END

以上内容来源:中华消化内镜杂志 2021年4月第38卷第4期 Chin J Dig Endosc,April 2021,Vol.38,No.4

本文仅作学术分享,旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。如有侵权请联系我们,将予以尽快处理。本文并不能取代医生的专业诊疗意见,如有罹患,需前往专业医院检查诊断。




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