血脂降到1.8mmol/L最合适?控制在这个水平才理想……

2023/11/08 617


近几十年来,中国人群血脂异常患病率明显增加,给人们的健康和生活带来了诸多不良影响。


血脂异常作为心脑血管疾病发病的重要危险因素之一,积极治疗血脂异常、降低血脂水平,有助于降低冠心病、脑卒中等心脑血管事件发生的风险。


正因为如此,很多人误以为血脂降到越低就越合适,比如直接降到1.8mmol/L以下。其实并不是的,不同风险人群的血脂控制目标值有所不同。


 (一)血脂异常的首要降脂靶点:LDL-C


血脂异常尤其是LDL⁃C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素,积极的进行干预是为了预防ASCVD。


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LDL-CTC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的作用。绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐将LDL-C作为降脂治疗的首要目标,其次为非HDL-C。


大量临床研究证实:无论采取何种药物或措施,只要血清LDL-C水平下降,就可稳定、延缓或逆转动脉粥样硬化病变,并能显著降低ASCVD的发生率、致残率和死亡率。


此外,荟萃分析显示,LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD事件降低20%~23%。


 (二)LDL-C并非降到越低越好


既然降低LDL-C是预防ASCVD的重要措施,很多人就误以为把该数值降到越低越好。

其实并不是的,在临床上一定要根据ASCVD的风险确定患者相应的LDL-C及非HDL-C目标值,并进行个体化的综合管理。

(1)LDL-C目标值<3.4mmol/L

该目标值适用于低危患者。


干预措施首先推荐的是生活方式干预,包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等,这也是降脂治疗的基础。


但如果生活方式干预3~6个月后复查发现LDL-C未达标,可考虑启动低、中等强度的他汀治疗。


(2)LDL-C目标值<2.6mmol/L

该目标值适用于中、高危患者。

应积极的进行生活方式干预,对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入,每天膳食胆固醇摄入量应在300mg以下。同时,立即启动他汀治疗,推荐以中等剂量他汀类药物为初始治疗。


当他汀类药物不能使LDL-C达标时,可联合使用非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。


(3)LDL-C目标值<1.8mmol/L,且较基线降低幅度>50%

该目标值适用于极高危患者。

对极高危者生活方式干预同时立即启动他汀类药物进行调脂治疗。中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略每日剂量可降低LDL-C 25%~50%,常用的药物包括:
  • 阿托伐他汀 10~20mg(国人使用经验不足,谨慎使用)
  • 瑞舒伐他汀 5~10mg
  • 氟伐他汀 80mg
  • 洛伐他汀 40mg
  • 匹伐他汀 1~4mg
  • 普伐他汀 40mg
  • 辛伐他汀 20~40mg


当他汀类药物不能使LDL-C达标时,可联合使用非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。


(4)LDL-C目标值<1.4mmol/L,且较基线降低幅度>50%

该目标值适用于超高危患者。

预措施推荐生活方式干预+他汀药物治疗,推荐以中等剂量他汀类药物为初始治疗

对于超高危患者,当基线 LDL-C较高(未使用他汀类药物患者,LDL-C≥4.9mmol/L;或服用他汀类药物患者,LDL-C≥2.6mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C 达标时,可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂,以保证患者 LDL-C早期快速达标。

有研究显示,提早使用PCSK9单抗可更早和更显著降低ASCVD风险,且长时间使用(≥7年 )具有良好的安全性。

 (三)特定人群的血脂的管理


特定人群是指具有某些共存疾病(如糖尿病)、特殊生理状态(妊娠)、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常(家族性高胆固醇血症)的患者。

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由于此类患者血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性,所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。


(1)糖尿病

糖尿病合并ASCVD者,LDL-C目标值<1.4mmol/LASCVD风险为高危的糖尿病患者,LDL-C目标值<1.8mmol/L;ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者,LDL-C目标值<2.6mmol/L。


建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗,如果LDL-C不达标,需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂


如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标,考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。

(2)妊娠

妊娠会导致生理性的血脂升高,健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%,TG在妊娠14周左右有升高趋势。


对于妊娠的血脂管理重点是筛查,药物选择非常有限,高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类药物,胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。


对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂,家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用LA治疗。

对于严重高TG血症(>5.6mmol/L)患者可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸。严重高 TG,可谨慎使用。


(3)75岁及以上老年人

推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。


对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估,权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。


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老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时,可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。


TG升高时,首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人,经他汀类药物治疗后非HDL⁃C未达标或TG持续升高(2.3~5.6mmol/L)时,可联用贝特类药物或鱼油制剂(优先推荐高纯度 EPA)。空腹TG≥5.6mmol/L,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂(优先推荐高纯度EPA)治疗。


(4)儿童及青少年


对于儿童血脂异常,生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于1h中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过2h。


膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础,轻中度血脂异常可恢复正常,即使是 HoFH,饮食治疗也具有重要作用。


写在最后:不管是哪一类血脂异常的患者,在降脂治疗过程中一定要注意观察是否达到降脂目标值,及时观察药物的潜在不良反应、复查血脂水平,每当调整降脂药物种类或剂量时,都应在治疗4~6周内复查。

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END

参考来源:

[1]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等. 血脂异常基层合理用药指南. 中华全科医师杂志,2021,20(01):29-33. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20201118-01167

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.

[3]海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识[J].中国心血管杂志,2020,25(3):201-209.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2020.03.001.

[4]刘梅林,张雨濛,付志方,叶平,郭艺芳,汪芳,何青,李建军,严晓伟,廖玉华,周晓芳,拓西平,王朝晖,老年人血脂异常管理中国专家共识组.老年人血脂异常管理中国专家共识[J].中华内科杂志,2022,61(10):1095-1118.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20220407-11251.

[5]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组.血脂异常基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):417-421.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.05.004.

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