10张超清图谱,带你轻松掌握肝脏的各组织结构!

2022/02/07 797

肝脏,虽然是消化系统最重要的脏器之一,但也是非常脆弱的。


临床工作中,时常会遇到肝脏各方面的问题。但如何明确诊断、精准定位、高效诊疗及有效的医患沟通,相信对于很多人来说并不容易。


今天我们就一起来先来聊聊肝脏各组织结构,希望能对你的诊断、病变定位及医患沟通有所帮助!

肝脏的基本概述[1-2]


肝脏作为人体中最大的消化腺,重约为体重的1/36,是体内代谢的主要器官、各种物质代谢的中心。


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肝脏具有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种机能:

①代谢中的作用:包括蛋白质代谢、糖代谢、脂类代谢、维生素代谢、激素代谢等;

②解毒与防御机能:指肝脏将内源性或外源性的毒物变成无毒或毒性较低的或易于溶解的化合物;

③排泄作用胆色素、胆汁酸盐、胆固醇等可随胆汁排出,外源性物质(如某些药物) 亦经肝排泄;

血液凝固:肝脏不仅与血凝有关, 且与抗血凝有关, 抗血凝药, 肝素,就是肝脏形成的;

⑤血量调节:肝为人体的主要贮血库之一,参与人体血量的调节;

⑥产热:肝系体内物质代谢的组织,是重要的产热器官;

⑦其他:肝有贮存Fe++、Cu++的作用,胎儿时期为重要的造血器官;

⑧胆汁的分泌:胆汁形成可分为肝细胞的作用和胆管系统的作用两个阶段。


肝脏整体呈不规则的楔形,既是人体内最大的实质性器官又具有血管丰富和结构复杂等的特点[3]。掌握各组织结构的分布、组成及特点,对于临床诊断治疗工作的开展非常重要,下面一起来详细学习吧!


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(一)肝脏分段



肝脏的解剖分段方法众多,相对经典且应用广泛的主要是Healey等以肝动脉、胆管走形为基础分段法(北美分段法)和Couinaud、Bismuth等以门静脉、肝静脉走形为基础分段法(法国分段法)[4-6]。

①Hjortsjo分段法和Healey分段法:将肝脏以主裂为界分为左、右两半肝:

a.左半肝:以附裂为界(相当于镰状韧带与左矢状裂)分为中部分、外侧部分;外侧部分又以段间裂(平行于右段间裂)分为背外侧段与腹外侧段; 

b.右半肝:以背段裂和腹段裂分为背尾侧段、中段、腹头侧段。

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Couinaud分段法:主要以门静脉的走形为基础, 以肝静脉的3个主要分支为分区界线, 同时结合肝的自然沟、裂、窝和韧带, 提出了以肝静脉三个主要分支为界, 将肝脏划分为4个扇区:

a.左外;

b.右外;

c.左旁正中;

d.右旁正中;


每个扇区又被门静脉左、右支的水平切面分成上、下两段,共8个肝段,Ⅰ段为尾状叶,按顺时针方向依次将各个肝段命名为Ⅰ~Ⅷ段。


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Bismuth分段法:结合了三条肝主静脉所形成的平面和通过左右门静脉的一水平平面,将肝脏分为左、右半肝:

a.右半肝:分为前内、后外两个扇区,每个扇区分成为上下两个段;

b.左半肝:分为左前、左后两个扇区,并且将Ⅳ段分为Ⅳa段和Ⅳb段两个亚段。


④吴孟超分段法:采用肝内管道系统灌注法研究肝内血管、胆管的分布规律,结合肝内分叶的自然分界线(即肝裂), 提出了将肝脏分成:左、右、前、后及尾状叶;左外和右后分成上、下两段;尾状叶分为左、右两段的五叶六段法;后来觉得尾状叶较小,将其分为左、右两段缺乏临床手术意义,于是后来将其合并而改称为五叶四段法。


Goldsmith和Woodburne分段法:以门静脉和肝静脉的走形为基础,以通过下方的胆囊窝和上方肝中静脉的垂直平面分为左、右两叶:

a.左叶:以下方的圆韧带到上方肝左静脉的垂直平面分为外、中两段;

b.右叶:以肝右静脉走形的垂直平面分为前、后两段, 每个段又分为上、下两个亚段。


(二)肝动脉系统



肝动脉是肝脏的重要营养血管,临床医师熟悉肝动脉的长度、直径、走行方向和变异情况,对临床具有重要意义[7]。


肝动脉由腹腔干发出为肝总动脉,先后发出胃十二指肠动脉、右胃动脉后,主干称肝固有动脉,然后形成肝左动脉和肝右动脉分支滋养左、右半肝[6-11]

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Michels把变异的肝动脉分为10种类型,以替代肝动脉和副肝动脉两大类:

①Ⅰ型:肝固有动脉分出左肝动脉、肝中动脉、肝右动脉;

②Ⅱ型:第二常见的变异,替换肝左肝动脉,起自胃动脉;

Ⅲ型:最为常见的变异,替代肝右动脉, 起自肠系膜上动脉;

④Ⅳ型:从肠系膜上动脉起源而替代肝右动脉 , 替代肝左动脉而来源于胃左动脉;

⑤Ⅴ型:副肝左动脉来源于胃左动脉;

⑥Ⅵ型:副肝右动脉来自肠系膜上动脉出现;

⑦Ⅶ型:副肝右动脉来自肠系膜上动脉;

⑧Ⅷ型:替代肝右动脉;

⑨Ⅸ型:肝总动脉源自肠系膜上动脉

⑩Ⅹ型:肝总动脉起自胃左动脉,极为罕见。


(三)肝静脉系统



肝静脉作为肝脏唯一的回流血管,是肝血流回流至下腔静脉的主要通道,不仅和门静脉一起组成肝脏分段的重要依据和基础,也影响着肝脏手术的术前规划、术中操作及预后[6][12-13]。

肝静脉包括

①右肝静脉:相对较长、较粗,走行于右叶间裂内,将肝脏分为右前段(Ⅴ、Ⅷ)和右后段(Ⅵ、Ⅶ);主要收集来自肝Ⅵ段、Ⅶ段及部分V段、Ⅷ段的血液;

②左肝静脉:与肝左叶间裂呈锐角交叉走行,将肝左叶分为内侧段(Ⅱ、Ⅲ)和外侧段(Ⅳ);主要收集肝Ⅱ段和Ⅲ段的血流以及Ⅳ段的部分血流;

③肝中静脉:位于正中裂内,将肝脏分为左叶和右叶;对应Cantile线,主要收集左内叶、右前叶的血液,分右后叶下段的部分回血;

④肝短静脉。

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肝分段示意图


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实际正面观察,黄色为Cantlie’s线


右、中、左肝静脉汇入下腔静脉存在常见两种方式:

①右肝静脉:单独汇人下腔静脉,左肝静脉和中肝静脉先汇合,然后再汇人下腔静脉;

②3支肝静脉:分别汇入下腔静脉。


肝静脉收集血流区域存在较多变异,目前常用的有Nakamura分型、Macros分型、Kawasaki分型。


(四)门静脉系统



肝门静脉在肝内的分支分布具有其复杂性和不规律性,其多变异性已经得到了广泛的重视和认同。


门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈后方汇合而成,于胆总管和肝动脉后方上行至肝门处,分支形成门静脉左支和右支与肝动脉伴行入肝[6][13-14]。


上部水平:由肝中静脉、肝右静脉、镰状韧带分段。

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门静脉左支水平:门静脉左支将肝分为上下部分,上方Ⅳa,下方Ⅲ和Ⅳb门静脉左支比右支位置高。

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门静脉右支水平:该水平门静脉右支将肝右叶分为上部(Ⅶ和Ⅷ)和下部(Ⅴ和Ⅵ)。

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脾静脉水平:脾静脉较门静脉右支低。可见Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段。

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门静脉左支进入脐裂隙滋养左半肝;门静脉右支的主干相对较短,在入肝前分支为右前支和右后支,滋养右前肝叶和右后肝叶。


门静脉解剖变异主要见于门静脉右支,常见有门静脉右支主干的缺失及门静脉右前支来自于分支等,按照Couinaud分型,常见的门静脉解剖变异分4类:

①Ⅰ型变异:门静脉主干在肝门处呈三叉状,直接分为左支、右前支和右后支;

②Ⅱ型变异:门静脉主干先发出右后支,继续向右上行分为左支和右前支;

③Ⅲ型变异:门静脉右支缺如;

④Ⅳ型变异:门静脉左支水平段缺如。


随着对肝脏解剖结构的深入研究越来越多,各种解剖理念也得以不断更新发展,清晰理解记忆相关组织解剖、分布走形及形态功能,对临床诊断工作、治疗方案及预后有重要的指导作用,一定要引起重视!


参考文献:

[1]徐世平,肝脏解剖结构和生理功能及其营养代谢,消化系统疾病的营养治疗新进展研讨班资料汇编,2011-04-25

[2]徐光尧,肝脏的生理功能,安医学报,DOI:10.19405/j.cnki.issn1000-1492.1978.05.003

[3]徐旭东,王杰,徐林钢,丰振,张苍旭,杨子帆,张也,李捷,任美峰,肝后下腔静脉的应用解剖,解剖学研究,Anat Res,2021,Vol.43,No.4

[4]刘巧云,马心逸,喻智勇,肝脏分段解剖学的研究进展,世界华人消化杂志,DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i27.2780

[5]谢干,周海涛,郑四鸣,精准肝脏解剖的研究进展,现代实用医学,1671-0800(2021)03-0411-03

[6]http://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d/anatomy-of-the-liver-segments.html

[7]周玉,李瑜,戚慧,肝动脉的解剖变异及其临床意义,中国医药指南,1671-8194(2012)25-0211-02

[8]Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation [J]. Am J Surg,1966,112(3) ;337-347

[9]Ugurel MS,Battal B,Bozlar U,et al.Anatomical variations of hepatie arterial system,celiac trunk and renal arteries;an analysis with multidetector CT angiography [J].Br J Radiol,2010,83(992):661-667.DOI:10.1259/bjr/21236482.

[10]Zagyapan R,Kürkçüoglu A,Bayraktar A,et al.Anatomic variations of the celiae trunk and hepatic arterial system with digital subtraction angiography [J].Turk J Gastroenterol,2014,25 Suppl 1:104-109.DOI:10.5152/1jp.2014.5406.

[11]Chen H,Yano R,Emura S,et al.Anatomic variation of the celiac trunk with special reference to hepatie artery patterns [J].Ann Anat.2009,191(4):399-407- DOI:10.1016/j.aanat.2009.05.002.

[12]郑树国,循肝静脉路径肝切除解剖学基础和临床价值,中国实用外科杂志,1005-2208.2018.04.05

[13]张起帆,李加,王恺,陈雪芳,朱碧丽,周杰,肝脏的血管解剖及血供在解剖性肝切除术中的应用,中华解剖与临床杂志,2095-7041.2019.05.020

[14]张慧,张烁,樊夏,周庭永,肝门静脉解剖在临床应用的研究进展,中国临床解剖学杂志,1001-165x.2017.04.026


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