膝盖痛就想到了关节炎?难怪你会被主任骂!

2021/12/13 939


“医生,最近几个月反复膝盖痛,是不是得关节炎了呀?”




膝关节是人体维持正常运动的非常重要的关节,但也是非常容易损伤的部位。膝盖痛作为日常常见的一种症状,不管是年轻人还是老人、小孩都可发生,尤其是在上下楼梯和运动过后最为明显。


在门急诊,几乎每天都可碰到以膝盖痛为主诉到医院就诊的病人。一碰到膝盖痛,很多人可能最先想到的就是关节炎,是不是所有的膝盖痛都是关节炎引起的呢?其实并不是的。


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今天我们就来详细聊聊膝盖痛那些事,希望能对你有所帮助!


诊断膝盖痛,先把膝关节弄明白


膝关节由股骨远端、股骨近端、髌骨以及附着其上的韧带、关节囊、半月板和肌肉等组织共同构成。


①股骨:人体最长的骨,近端的股骨头参于构成髋关节,远端和髌骨、胫骨一起构成了膝关节;远端为许多小腿肌肉的附着点。


②髌骨:短、盘状扁平,位于膝关节前部,前部受黏液囊保护,后部轻度凸出,有两个关节面,与股骨髁相关节。为大腿、小腿多块肌肉的附着点。


③胫骨:长而粗的骨,与腓骨构成小腿的支架骨,近端较大,参与形成膝关节;远端较小,与腓骨和跗骨构成踝关节。


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④半月板:纤维软骨,介于股骨和胫骨之间,分为内侧半月板和外侧半月板。主要发挥传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节、减轻震荡的作用。


⑤韧带:包括内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带、髌韧带、髌内侧支持带、髌外侧支持带。


⑥关节囊:上方附着在股骨内、外侧髁关节面周缘及髁间窝的后缘,下方前部绕过髌骨至胫骨内、外侧髁的前缘,后部位于交叉韧带的前方和两侧。


⑦肌肉:有股四头肌、腘绳肌、小腿肌肉等。


膝关节作为人体最大最复杂的关节,膝关节病变可直接影响人们的日常工作与生活。膝关节疼痛虽然是临床常见的症状,但由于其病因与发生机制较复杂,诊疗过程中容易出现误诊、漏诊。找准病因再进行对症治疗是疾病治疗的关键[1]


如何快速诊断膝关节疼痛?怎样才能将众多的膝关节疼痛准确做出鉴别诊断?下面给大家总结了最常见的膝关节疼痛疾病,一起来学习吧!

诊断膝关节疼痛,你应该想到的疾病


面对诉说膝盖痛的患者,大家在诊疗时要注意综合评估分析,比如是急性还是慢性、是否有可疑的创伤病史、疼痛的具体定位、伴随的相关问题等,充分了解相关病史,并结合仔细的查体才能给出一个合理的诊疗方案。


(一)膝关节痛的评估


对于患者病情的评估,可通过询问病史、结合相关检查做出全面详细的分析,包括:

①病史:如疼痛的特点、机械性症状、肿胀积液、损伤机制、既往史等;

②体格检查:如股四头肌抗阻力试验、髌骨关节挤压试验、前/后抽屉试验、内/外翻应力试验等;

③影像学检查:如X线片、CT、MRI、超声等;

④实验室检查:如ESR、CRP、关节穿刺、关节液检查等。


(二)不同膝关节痛的诊断要点


临床上,将常见引起膝关节痛的疾病分三大类[1]:

①膝关节韧带、半月板损伤;

②膝关节炎及滑膜炎疾病;

③局部膝关节劳损及髋关节源性、腰椎源性累及膝关节。


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(1)膝关节韧带、半月板损伤


①内侧副韧带损伤[2]


膝关节韧带损伤中比较常见的类型,主要是由于屈曲状态下的膝关节受到直接或间接暴力时,如果患者脚的位置保持固定不动,暴力导致了膝关节严重的外旋、外翻,此时急剧改变方向的应力就导致了膝关节 MCL损伤。


②外侧副韧带损伤[3]


临床较少见,但通常比较严重,多因膝内翻暴力所致。早期如未能得到及时有效的治疗,可导致关节软骨退变,进而形成骨性关节炎,引起膝关节疼痛及功能障碍。


③前交叉韧带损伤[4]


因为当膝关节处于伸直位,受到内翻暴力或者膝关节处于屈曲位,受到外翻暴力而导致断裂。Lachman试验和前抽屉试验是诊断急性前交叉韧带损伤最常用的临床检查方法。


④后交叉韧带损伤[5]


当膝关节无论处于屈曲位或伸直位,胫骨上端向后的暴力均可以导致后交叉韧带断裂。但后交叉韧带损伤存在一定的漏诊性和误诊性,除了病史和症状外,常用的辅助检查有常规X射线片检查和X射线应力位照片、MRI(最敏感及最特异的方式)等。


⑤半月板损伤[6]


患者多有膝关节突然旋转扭伤或跳起落地时的扭伤史,或长期蹲位工作史。常在关节间隙位置上有较固定的疼痛点,活动膝关节或可引出弹响并伴疼痛,或有打软腿,或有过伸痛或过屈痛。少数患者有关节交锁的症状。


常用的特殊检查有麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)、过伸或过屈试验、侧压试验、重力受压、研磨试验。


(2)膝关节炎及滑膜炎疾病


①骨关节炎[7]


一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病,多见于50岁以上人群,发作期可有重度疼痛且呈持续性,重者难以入眠,膝关节肿胀、功能障碍、跛行或不能行走;缓解期一般在天气变化或者劳累过度时疼痛加重,伴酸胀、乏力、膝关节活动受限等症状;康复期轻度疼痛或不适,腰膝酸软,倦怠乏力,甚或肌萎无力,不耐久行。


X线片检查(站立位或负重位) :示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或) 囊性变、关节缘骨赘形成。


②痛风性关节炎[8]


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因尿酸微结晶引起非特异炎性反应,按照病变进行时期的不同,可分为潜伏期(常无自觉症状)、急性关节炎发作期(受累关节周围软组织红肿、剧痛、触痛尤甚,常在夜间发作)、慢性痛风关节炎期(可出现半脱位、脱位或畸形)。


痛风性关节炎的X线表现和病理改变相一致,X线分期与临床分期也基本吻合。


③类风湿关节炎[9]


一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病,其病因与确切发病机制不明。临床表现有晨僵、关节痛与压痛(腕/掌指/近端指间关节最常出现,其次是足趾/膝/踝/肘/肩关节)、关节肿胀与畸形、关节功能障碍等。病情严重者可导致关节畸形和功能丧失,是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。


常用的辅助检查包括血液检查、双手腕X线检查(诊断/分期/监测预后)、MRI和彩超。


④创伤性滑膜炎[10]


膝关节创伤性滑膜炎在军事训练中较为常见, 新兵发病尤为突出,严重者往往造成一定程度的伤残。多有涉及膝关节长时间或高强度、高负荷训练史,或急性外伤史;多有明显关节肿痛,伴有积液,浮髌实 验阳性;动后症状加重,休息后可缓解;抽屉试验、McMurray试验阴性,排除半月板、前后交叉韧带及侧副韧带损伤。


⑤滑膜软骨瘤病[11]


一种少见的多为单关节发病的关节滑膜病变。特征为滑膜化生软骨结节并和滑膜、腱鞘、关节囊相连,软骨结节钙化或骨化。临床表现为关节肿胀及可忍耐的疼痛,症状轻重和游离体数目、位置、大小、病程长短有关。


对X线平片阴性而又高度怀疑本病者可做关节造影、CT 或膝关节镜 检查。


⑥皱襞综合征[12]


早期临床上很难区分,导致大量的漏诊及误诊。髌内侧滑膜皱襞综合征在正常人的发生率报道不一,有10%~50%不等。绝大多数患者均有外伤史或长期运动损伤史。


主要表现为膝关节内侧疼痛、活动时有弹响以及可在膝关节内侧触及痛性条索状物。McMurry征阳性及股四头肌萎缩等。部分患者可出现打软腿、关节交锁、关节活动时有锐性疼痛等症状。


(3)局部膝关节劳损及髋关节源性、腰椎源性累及膝关节


①肌肉劳损[13]


股四头肌肌腱劳损、髌前皮下滑囊炎、髌下滑囊炎、髌尖末端病、髌下脂肪垫损伤、胫骨结节骨突炎、髂胫束摩擦综合征等急慢性损伤,因为肌肉起止端发生局限性撕裂,导致局部的无菌性炎症,从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。


②髋关节源性疼痛[1]


股神经和闭孔神经分支为膝关节的主要神经支配, 但股神经以及闭孔神经分支前同时还支配着髋关节, 当髋关节因各种因素出现病变引起神经刺激时, 因为分支神经的反射作用使得同侧膝关节出现疼痛。


③腰源性疼痛[1]


牛春雨等认为膝关节是由腰骶神经丛神经支配,主要支配为L3~S2脊髓节段,研究认为腰源性膝前疼痛是因为L3~L4后关节损伤激惹闭孔神经引起,腰源性膝后疼痛是L3~S1神经根受刺激,股神经后支损伤引起,腰源性膝外侧疼痛是由股神经外侧皮支受刺激所引起,腰源性膝内侧痛主要 由于隐神闭孔神经嵌压所致。


膝关节疼痛是门诊患者的常见主诉,但各种病因均可造成膝关节疼痛,引起膝痛的疾病不同,选择治疗的方法差异较大, 故膝关节疼痛的诊断对确定治疗方案有着重要的意义。大家在诊断此类疾病需要全面考虑各种因素,确诊后再行相应的治疗。全面、 准确得了解引起膝关节疼痛的病因、病机,不仅仅是局限于膝关节内部疾病,结合患者年龄、职业、以及对疼痛的描述,配合全面查体,尽量避免误诊。


参考文献:

[1]谢子康,瞿玉兴,赵洪,彭立波,膝关节疼痛常见病因机制分析,现代生物医学进展,1673-6273(2010)22-4395-02

[2]孙铁成,吕松岑,膝内侧副韧带损伤诊断与手术治疗进展,中国骨与关节外科杂志,2095-252X.2017.06.014

[3]张红等,超声在诊断膝关节外侧副韧带损伤中的应用价值,临床超声医学杂志,2019,V01.21,No.4

[4]张洪志,刘爱国,冯宝华,谷文光,前交叉韧带损伤的诊断与治疗,中国矫形外科杂志,1005 -8478(2013) 02-0146-04

[5]徐宝鋆,付维力,膝后交叉韧带损伤的诊治及康复策略,中国组织工程研究,2095-4344(2021)11-01766-07

[6]膝关节半月板损伤,风湿病与关节炎,2013,Vol.2,No.4

[7]膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版),中医正骨,2020,Vol.32,No.10

[8]徐扬,夏明霞,痛风性关节炎的临床诊断及治疗,1674-0742.2011.11.088

[9]王涛,李志军,类风湿关节炎的诊断与治疗,中华全科医学,2020,Vol.18,No.2

[10]陈玙炫等,膝关节创伤性滑膜炎的修订诊断方法与其治疗效果的对照研究,实用医药杂志,1671-4008.2015.05.001

[11]冯贵新等,滑膜软骨瘤病的诊断治疗,中国矫形外科杂志,1005-8478(2000)09-0911-02

[12]叶俊强等,髌内侧滑膜皱襞综合征的诊断和治疗,中国骨与关节损伤杂志,2008年8月第23卷第8期

[13]赵樑,常见膝痛相关疾病的诊断[J].新医学,2009,40(7):448-490 Zhao Liang The familiar knee painful related paroxysm diagnoses [J]. New Medicine,2009,40(7):448-49

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